メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、2023年11月の規則案[1]および2024年4月23日に連邦官報に掲載された最終規則[2]において、代理店およびブローカーの報酬に関する懸念事項、ならびにメディケア・アドバンテージ（MA）プランから第三者マーケティング組織（TPMO）への支払いが代理店およびブローカーの活動にさらなる影響を与えたり、その活動を不明瞭にしたりする可能性について言及した。
背景
2023年提案規則において、CMSは代理店およびブローカー報酬に関する議論を開始し、社会保障法第1851条(j)(2)(D)項に基づき、長官には「代理店およびブローカー報酬の活用が、受益者の医療ニーズに最も適したメディケア・アドバンテージ（MA）プランへの加入を促進するよう、ガイドラインを確立する法的義務」があると指摘した。[3]2008年、CMSは代理店・ブローカー報酬に関する要件を定める初の規制を公布した。これは、従来認められていた報酬体系が、高額な手数料を理由に代理店が特定のプラン商品を戦略的に販売・加入させる経済的インセンティブを生み出していた懸念に対応するものであった。[4]CMSの解説によれば、代理店・ブローカー報酬に関する改正規則は、TPMO（第三者管理機関）に関する懸念と併せ、同様の懸念に対処しようとしている。
不正及び濫用のリスク
提案規則および最終規則の複数の箇所で、CMSは、状況によっては、例えば公正市場価値（FMV）を超える報酬、受益者の健康状態に連動した報酬体系（例：選別的契約）、または特定の加入目標達成に基づく変動報酬などが関与する場合、連邦反リベート法の下で代理店・ブローカー関係も問題となり得ると指摘した。[5]2024年2月および4月にOIGが「一連の特定コンプライアンスガイダンスの第一弾として近々公表予定」と発表した、改訂版メディケア・アドバンテージ向け監察総監室（OIG）コンプライアンス・プログラム・ガイダンスでは、この反リベートリスクが扱われる可能性が高い。[6]（なお、以前のメディケア＋チョイス向けコンプライアンス・プログラム・ガイダンスは1999年11月15日に公表されており、これは代理店・ブローカー報酬規制[7]より先行するものである。）
MAマーケットプレイスは変化した
CMSは、MA市場が少数の大規模な全国親組織にますます統合されつつあると指摘した。これらの組織は、小規模なMAプランよりも、販売・マーケティングや代理店・ブローカーへのその他のインセンティブ・ボーナス支払いに充てられる資金が豊富である。CMSは、代理店やブローカーに対し、加入者獲得の見返りとして「許容される管理上の追加費用」と位置付けられたボーナスや特典（例：ゴルフパーティー、旅行、追加現金）が提供される広告を指摘した。 CMSによれば、これらの代理店・ブローカーへの支払いは無害なボーナスやインセンティブとして提示されているが、実際には「反競争的支払い」を「報酬」ではなく「管理費」として計上できる仕組みで実施されているため、[公正市場価値]に基づく報酬規制の上限が適用されないという。[8]CMSは、こうした支払いが連邦反キックバック法に抵触する可能性があると指摘した。
TPMOに関しては、CMSはMAプランからTPMOへの支払いが「代理店やブローカーの活動にさらなる影響を与えたり、その活動を不明瞭にしたりする可能性がある」との懸念を表明した[9]。特にCMSが注目しているのは、フィールド・マーケティング・オーガニゼーション（FMO）への支払いの影響である。FMOはTPMOの一種であり、MA加入手続きを完了させるために代理店やブローカーを雇用するほか、MAプランに代わって見込み客の開拓や広告などの追加的なマーケティング活動を行う場合もある。 CMSは、FMO活動に関する懸念は新たなものではなく、代理店・ブローカー報酬に関する最初の規則制定時（73 Fed. Reg. at 54239）にも表明されていたと指摘した。FMOサービスの例には、研修、資料作成、カスタマーサービス、ダイレクトメール、代理店募集などが含まれる。 CMSは改めて連邦反リベート法に言及し、FMOやその他類似の事業体との契約を含む報酬体系が、連邦反リベート法を含む不正・濫用防止法に準拠する必要があることを関係者に「留意」するよう促した。[10]
支払い構造の見直しに向けた三つのアプローチ
提案規則および最終規則に反映された通り、CMSは代理店、ブローカー、およびTPMOの支払い構造の見直しについて以下のアプローチを概説した：
- 一般的に、MA組織と代理店、ブローカー、その他のTPMOとの間の契約条項で、代理店またはブローカーが受益者の医療ニーズに最適なプランを客観的に評価し推奨する能力を妨げる可能性のあるものを禁止する。
- すべてのプランに対して単一のエージェントおよびブローカー報酬率を設定すると同時に、「報酬」とみなされる範囲を見直すこと；
- 現在、管理業務に対して代理店とブローカーに別々の支払いを認めている規制枠組みを廃止する。[11]
契約は客観的な評価を促進しなければならない
最初の点である契約条件に関して、CMSは第422.2274(c)(13)項への追加を提案し、最終決定した。それにより、2025年度契約年次から、MAプランは、代理店、ブローカー、およびFMOを含むTPMOとの契約に、「直接的または間接的な効果」を持つ文言を含めないことを保証しなければならない。2274(c)(13)項に、2025年度契約年より、MAプランは代理店、ブローカー、およびFMOを含むTPMOとの契約において、「受益者の医療ニーズに最も適したプランを客観的に評価・推奨する代理店・ブローカー・TPMOの能力を阻害すると合理的に予想されるインセンティブを直接的または間接的に創出する効果」を有する文言を含めてはならないことを確保しなければならないとする追加規定を提案・確定した。[12]CMSは禁止対象とする反競争的契約条項の例として以下を挙げた：
- 加入率の優遇的な上昇を条件として、保険代理店・ブローカーまたはFMOとの契約における更新その他の条件を定めること；
- MA組織とFMOとの契約、またはマーケティング活動に対する償還率を、当該FMOが雇用する代理店およびブローカーが所定の加入者獲得ノルマを達成することを条件とする。
- MA組織からFMOへのボーナスまたは追加支払いを規定する条項を含み、その資金が当該MA組織がスポンサーとなるプランへの加入者数に基づき、代理店またはブローカーに分配されることを明示的または黙示的に前提とするもの。
- FMOが、被保険者の医療ニーズに最も適した理由以外の理由で、特定の保険プランに事前に加入させたことを根拠に、代理店やブローカーにリードやその他のインセンティブを提供することを認める。[13]
CMSは、あまりに規範的になりすぎないよう意図的に配慮し、計画が取り決めを構築する方法に柔軟性を与えた。
最終規則のコメントにおいて、契約要件に関してCMSは、「代理人、ブローカー、またはTPMOが受益者の医療ニーズに最も適したプランを客観的に評価し推奨する能力を合理的に阻害すると予想されるインセンティブを直接的または間接的に創出する効果」の意味を明確にすることが重要であると述べた。 例えば、TPMOまたは代理店が、競合するMAプランの代理を拒否する見返りとして、1つまたは複数のプランからボーナスその他の支払いを提示された場合、これは規則に違反する可能性が高い契約条項の一例となる。なぜなら、その本質は反競争的であり、表向きには、競合他社のプラン製品を代理または推進しないことに対する金銭的報酬の受領を主な根拠として、あるプランへの加入を他プランよりも促進する効果を持つからである。[14]CMSが提示した別の例として、プランの販売数量目標達成に対するボーナスが挙げられる。CMSはこれを 直接 競争阻害的ではないと認めつつも、TPMOが他のプランを販売することを明らかに妨げたり排除したりしない場合でも、間接的には 間接的 効果をもたらす可能性が高い。この種の販売数量ベースのボーナスによる間接的影響は反競争的性質を持つため、本規定に抵触する可能性が高く、本稿で説明した他の潜在的なシナリオと同様に、詐欺及び不正行為防止法にも抵触する可能性がある。ここでも連邦反リベートリスクに留意すべきである。[15]CMSは、本規定の執行にあたり、契約審査に加え、苦情申立及びOIG（監察総監室）の取り組みに依拠すると表明した。
補償
CMSが提案規則で提起した第二の懸念事項である報酬率について、CMSは現行の代理店・ブローカー報酬率がセクション422.2274(d)(2)に基づき、セクション422.2274(e)に規定される管理経費を除き、一定の公正市場価値上限を超えない額に設定されていると説明した。CMSは 代理店およびブローカーに支払われる総額は大きく異なり、計画間で統一的な報酬基準が欠如 支払額は大きく変動し、計画間で統一的な報酬基準が欠如していることが、代理店やブローカーに特定の計画を優先させる金銭的インセンティブを提供する契約を助長する恐れがあること、またそのようなインセンティブが受益者に自身のニーズに最適でない計画への加入を促す可能性があることを懸念した。 2025年度契約（すなわち2024年10月1日発効）に向け、CMSは「報酬」の定義改正を提案・確定した。これによれば、MAプランまたは商品への加入に関連する関係の一環として行われるサービスに 紐づけられ、関連し、または対価として支払われる 代理店またはブローカーへの全支払額を含めることが義務付けられる。
第422.2274条(a)項における「報酬」の改訂定義には、従来定義から除外されていた支払いのカテゴリーが含まれる。具体的には以下の通り：(a) 州の任命法遵守のための手数料、研修、認定、試験費用の支払い(b) 受益者との面会に伴う往復の交通費の償還(c) 受益者向け販売面会に関連する実費（会場賃料、軽食、資料費など）の償還
最後に、CMSは従来除外されていた管理費を報酬の定義に組み入れた。代理店およびブローカーは、MAプランから直接、またはFMOを通じて同額の支払いを受けることになる。（注：CMSは、セクション422.2274(f)に基づく紹介料の支払いに関する議論を現状のまま維持し、上限額が前述のリスクや弊害を回避するのに十分であると指摘している。）
支払い構造に含まれる管理費
エージェント、ブローカー、TPMOの支払い構造に関する第3の議論項目の一環として、CMSは管理費を報酬に組み込み、公正市場価値（FMV）上限額を定額増額する案を提示した。提案規則では、通話録音・研修・試験費用を反映し31ドルの増額を推奨したが、コメント提出者は計画比較ツールや予約手数料など、CMSが提案規則で認めた範囲を超える経費が存在すると指摘した。 CMSはまた、通話録音／顧客関係管理（CRM）ソフトウェアの評価が過小であった可能性を認めた。[16]規則案へのコメント提出者はCMSに様々な管理費算定手法を提示したが、CMSは「大半の管理費の実費は代理店・ブローカーごとに大きく異なり、CMSが入手できないデータや契約に基づくため正確な把握が極めて困難であり、項目別算定は現実的でない」と表明した。[17]これを受けCMSは最終規則においてより高い定額料率を適用することを決定。計画種別に基づく管理費支払いの差異化は不要であり、特定の計画または複数計画から公正市場価値（FMV）を超えるとされる高額な管理費支払いを介した金銭的インセンティブを排除する目的達成には定額方式が最適であると指摘した。[18]CMSは新規加入者に対し100ドルの一時的な増額（更新時には新規加入料の50％を支払う）を決定し、年次インフレ調整を実施することとした。
解説において、CMSは代理店およびブローカーへの報酬変更が、マーケティングサービスに関連する全ての支払いではなく、加入手続きに焦点を当てることを意図したものであることを明確にした。具体的にはCMSは次のように述べている：「当機構は今後もこの分野における規則制定を検討し続けるが、現行の方針は、独立した代理店またはブローカーによる加入手続きの一環として行われない活動に対して、MAOから独立した代理店またはブローカーではないTPMOへの支払いに制限を設けることには及ばない。」[19]
パートDへの適用性
最後に、CMSはメディケア・アドバンテージ規制を改正したのと同様の方法で、パートDプランに関連する代理店およびブローカー報酬規制も改正した。
結論
CMS最終規則は、メディケア・アドバンテージおよびパートDプランが、加入手続きや更新に関連する代理店、ブローカー、TPMO（第三者管理組織）への支払い方法を大きく変更するものです。報酬体系の変更は10月まで猶予されていますが、プラン運営者、代理店、ブローカー、TPMOは、管理費の負担が政府設定の定額公正市場価値上限に統合されたため、今すぐ計画を開始すべきです。 業界にとって特筆すべきは、連邦反リベート法（および一般的な不正・濫用分析）への複数の言及である。これらはMAO/PDPから代理店・ブローカー・TPMOへの支払いの分析とより強固に結び付けられており、こうしたリスクに対処するため、今後発表されるメディケア・アドバンテージ向けOIGコンプライアンス・プログラムガイダンスに注視すべきである。
フォリーは、規制変更に伴う短期的・長期的な影響への対応を支援します。当社は、事業運営や業界固有の問題に関連するこれらの法的考慮事項やその他の重要な法的課題に対処するためのリソースを有しています。執筆者、担当のフォリー・リレーションシップ・パートナー、または当社の ヘルスケア・ライフサイエンス部門、または ヘルスケア・プラクティスグループ までお問い合わせください。
[1]88 Fed. Reg. 78,476（規則案、2023年11月15日）。
[2]89 Fed. Reg. 30,448（最終規則、2024年4月23日）。
[3]88 Fed. Reg. at 78,551.
[4]同上、78,552頁。
[5]同上；また、連邦官報第89巻30,617頁、30,618頁及び30,624頁を参照。
[6]OIGコンプライアンスガイダンスページ「2024年2月21日更新」を参照。https://oig.hhs.gov/compliance/compliance-guidance/
[7]参照：OIG、「メディケア＋チョイス組織向けコンプライアンス・プログラム指針（調整型プラン提供組織向け）」（1999年11月15日）、https://oig.hhs.gov/documents/compliance-guidance/802/111599.pdf で閲覧可能。
[8]連邦官報第88巻78,552頁；連邦官報第89巻30,617頁。
[9]88 Fed. Reg. 78,553頁；また89 Fed. Reg. 30,618頁参照。
[10]同上。OIGは2010年の報告書において、CMSがFMOのサービスに対する支払い方法と金額をより明確に定義する追加規制を発行すべきであると指摘した。 同上（Levinson, Daniel R, 「メディケア・アドバンテージ・プランの営業担当者による販売活動に対し、受益者は依然として脆弱な立場にある」（2010年3月）、https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-05-09-00070.pdf 参照）
[11]88 Fed. Reg. 78,554頁；また89 Fed. Reg. 30,620頁も参照。
[13]同上
[14]89 Fed. Reg. 30,620-621頁。
[15] 89 Fed. Reg. at 30,621.
[16]同上、30,625頁。過小評価されている可能性がある一方で、CMSはCRMソフトウェアがMAプラン以外のプランにも活用可能である点にも言及した。
[17]同上
[18]同上、30,625-626頁。
[19]同上、30,626頁。
