近年、毎年夏になると、米国司法省（DOJ）および関連する詐欺取締機関は、全国で複数の事件において多くの医療関係者を起訴してきた。今年の夏もこの流れは続いた。
司法省の2024年全国医療詐欺取締行動に関するプレスリリース（6月27日付） 2024年夏に実施された司法省の一斉取締り作戦を概説している。この作戦では、全米32の連邦管轄区において、医師、看護師、その他の免許を持つ医療専門家を含む193名の被告が刑事訴追の対象となった。司法省の推定によれば、これらの被告は様々な医療詐欺スキームに関与した疑いがあり、意図された損失額は約27億5000万ドル、実際の損失額は16億ドルに上る。
メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）傘下のプログラム完全性センター（CPI/CMS）は、過去6か月間に医療詐欺への関与が疑われる127の医療提供者に対し、行政上の不利益処分を実施したと別途発表した。 （CPI/CMSの措置には支払停止や請求権限剥奪が含まれるが、CMSによる定期的な報告やCMSデータベースでの公開は行われておらず、上記で特定された司法省の措置との整合性を確認することは不可能である。） CPI/CMSの発表で指摘されているように、この夏の執行措置は「医療詐欺対策部門、全国の連邦検事局、州司法長官、メディケイド詐欺対策部門、および我々の法執行機関パートナー（米国保健福祉省監察総監室（OIG）、FBI、麻薬取締局、国土安全保障調査局を含む）間の緊密な連携の直接的な結果である」とされている。
被告に対する訴因は広範にわたり、特定の医療分野に過度に焦点を当てているようには見えず、また主流の法理論を主張しているわけでもない。しかしながら、司法省の「全国医療詐欺取締行動」プレスリリース及び同省の過去の事例を検証すると、司法省が特定した不正行為の疑いの中に「反復発生事例」が反映されている。これらの事例は司法省の業務量と優先事項に関する洞察を提供し、医療提供者がリスク領域を特定する一助となり得る。
- 医療上の必要性 は再び執行上の主要なテーマとなっている。メディケア対象物品・サービスの大半の請求には法的要件が存在するものの、医療上の必要性を立証することは困難な理論であり、専門家間の費用のかかる論争や意見の大きな相違を伴うことが多い。実際、民事虚偽請求法（False Claims Act）の文脈では、専門家がこの問題について意見が分かれた事例において、控訴裁判所が訴訟を却下した事例がある。参照例： United States of America v. AseraCare Inc.,938 F.3d 1278 (11thCir. 2019).
- 商業保険 が複数の訴訟において被害者として特定されている。夏に摘発された「非伝統的」とされるその他の被害者にはアムトラックとエネルギー省が含まれる。この焦点は、医療提供者が連邦医療プログラムだけでなく、全ての支払者に対する請求の完全性を確認し、その信頼性を確信すべきであることを改めて想起させるものである。
- メディケイド患者へのリベート が数件の事例で申し立てられている。司法省（DOJ）と医療保険詐欺取締局（OIG）は、意図の立証が容易な事例（刑事事件）と意図が明らかでない事例（民事金銭罰則＝CMP）を分析・区別する作業を継続しているようだ。 受益者誘引に関する反リベート法（AKS）とCMPの差異についてのOIGの見解に関する興味深い議論については、HHS-OIGの「特定の不正・濫用規制権限に関する一般的な質問」を参照のこと。
- アデラールの処方 は、この規制薬物の不適切な処方に関する申し立てから生じた、カリフォルニア州における複数の訴訟の対象となっている。申し立ての一部は遠隔医療の利用に関連しており、これは司法省（DOJ）と保健福祉省（HHS）の両方にとって継続的な追加の焦点となっている。
- 医師による指示の欠如、または医師の不在–患者関係が欠如している場合、 請求された物品・サービスのメディケア適用を支持するには、医師または同等の権限を持つ者が、十分な関与を持つゲートキーパーとして証明されなければならないという執行機関の見解を裏付けるものである。医療がより患者主導型モデルへ進化する中（例：法律上依然として臨床医の指示が必要な検査について、患者が市販の検査メニューから自ら検査を特定・要求するケース）、この理論は司法省にとって引き続き収益性の高い重点分野となる可能性が高い。
- リベート疑惑のマーケティング 紹介に対する報酬（直接的または間接的）の提供が、夏の摘発ニュースの見出しを飾る事態が続いていることを浮き彫りにしている。プロバイダーのマーケティング契約が反キックバック法のセーフハーバー要件を満たしていることを確実にすることは、依然として適切な慣行である。
- 患者保護、特に医薬品不正流通や「基準以下の医療」に関連する措置において、患者保護は司法省（DOJ）と保健福祉省（HHS）の両機関にとって最優先の重点分野であり、両機関とも患者保護を執行上の優先事項とする方針を公に表明している。
この情報について提供者はどう対応すべきか？ 医療提供者がOIGのコンプライアンスガイダンスに基づきリスク評価手法の再検討を進める中、司法省の夏季一斉調査における重点分野は、追加で検討または対応すべきリスク領域を示唆している可能性がある。
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