メンタルヘルス・パリティ最終規則-現状からの変更点トップ5

精神保健平等・依存症治療均等法（MHPAEA）及びその施行規則・指針は、精神保健及び物質使用障害（MH/SUD）給付をカバーする健康保険契約及び団体健康保険計画に対し、医療・外科的給付に課される制限よりも不利な制限をMH/SUD給付に課すことを禁止している。以前にも述べた通り、2021年度統合歳出法（Consolidated Appropriations Act, 2021） （CAA）は、医療保険プランに対し、NQTL分析を実施することでMHPAEAに基づく非定量的治療制限（NQTL）要件への遵守状況を文書化することを義務付けました。これは労働省（DOL）の重点的な執行対象領域です。NQTLに関する詳細情報、およびDOLのこの領域への注力に関する議論については、Foleyの過去記事（こちらおよびこちら）をご参照ください。

昨年、労働省（DOL）、保健福祉省（HHS）、財務省（財務省）は、NQTL分析およびMHPAEA（精神保健医療法）全般の遵守に関する追加的な指針とガイダンスを提供する規則案（こちらで説明）を公表しました。かなりの時間と多くの注目を集めた後、9月9日に各省庁はMHPAEAの最終規則（最終規則）を公表しました。 最終規則の概要については、各省庁のファクトシートをこちらでご覧いただけます。

最終規則の一部は2025年1月1日にも発効するため、プランスポンサーは今すぐコンプライアンス対策の実施を開始する必要があります。本稿では、最終規則に基づくプランスポンサー向けの5つの変更点と、それらの変更から得られる重要なポイントを紹介します。

1. NQTL分析はより複雑化している

下図に示す通り、最終規則はNQTL分析をCAA要件を超えて拡大し、分析の各要素に含めるべき具体的な情報の種類を規定している。特に第五の要素については、計画固有の詳細な分析が要求される。

計画スポンサーにとっての要点は、NQTL分析の基準が引き上げられたことです。関係省庁は分析において考慮すべき具体的なデータポイントを定義しており、これらは一般的に計画スポンサーの管理範囲外です。 これまで以上に、計画スポンサーはTPA（第三者管理機関）、ネットワーク管理者、PBM（医薬品給付管理会社）その他のサービスプロバイダーと連携し、労働省（DOL）の基準を満たすNQTL分析を完了させる必要がある。これらの変更の大部分は2025年1月1日以降に開始する計画年度から適用されるが、一部は2026年1月1日以降に開始する計画年度から適用される。

2. 保険プランはメンタルヘルス提供者のネットワークを拡大する必要があるかもしれない

最終規則には、ネットワーク構成基準に関連するNQTLの設計および適用に関する要件が含まれており、これにはプロバイダーのネットワーク加入要件などが含まれる。これには、ネットワーク内・外の利用率、ネットワークの適正性指標、プロバイダーの報酬率に関するデータの収集・検証などが含まれるが、これらに限定されない。この要件の目的は、計画がNQTLがアクセスに関連する患者の転帰に与える影響を評価することにある。 保険計画は、アクセスにおける重大な差異に対処するため、必要に応じて合理的な措置を講じ、重大な差異を軽減するために実施したあらゆる措置を文書化することが求められます。

プランスポンサーが留意すべき点は、加入者がメンタルヘルス提供者に適切にアクセスできるよう、プランがネットワークを拡大するか、その他の措置（例えばTPAがプランに適したネットワークを検証することを確保するなど）を講じる必要があるかもしれないということです。NQTL分析を実施した際に、メンタルヘルスまたは物質使用障害の医療提供者と、内科・外科医療提供者との間にアクセス格差がデータから明らかになった場合、当該プランはMHPAEA違反と見なされる可能性があります。関係省庁は、追加のメンタルヘルス提供者との契約締結、遠隔医療体制の拡充、利用可能な提供者と患者をつなぐアウトリーチ・支援プログラムの提供が、いずれも可能な是正措置であると示唆している。これらのデータ収集および是正要件は、原則として2026年1月1日以降に開始する計画年度から適用される。

3. 保険プランは追加のメンタルヘルスサービスをカバーする必要がある場合がある

MHPAEAは給付を6つの分類に整理する：(1)緊急医療サービス；(2)ネットワーク内入院；(3)ネットワーク外入院；(4)ネットワーク内外来；(5)ネットワーク外外来；(6)処方薬。 最終規則は新たな「実質的給付」基準を課しており、保険プランが精神疾患または物質使用障害に対していずれかの給付区分で給付を提供する場合には、医療・外科的給付が提供される全ての区分において、当該精神疾患または物質使用障害に対する実質的給付を提供しなければならない。 保険プランが、1つ以上の医学的状態または外科的処置に対する中核的治療の給付を提供する各分類において、当該精神疾患または物質使用障害に対する中核的治療の給付も提供しない限り、そのプランは有意義な給付を提供しているとはみなされない。

言い換えれば、保険プランは、医療状態に対して標準的・中核的サービスを提供する各分類において、当該プランが対象とする精神疾患または物質使用障害ごとに、標準的・中核的サービスを提供しなければならない。 ある分類において医療状態に対する充実したサービスが提供されている場合、補助的または非標準的な精神保健サービスを同分類下で利用可能にすることで、同等の実質的な給付を提供することはできない。ただし、例えばネットワーク外外来分類において医療・外科領域で中核的治療を提供しない場合、同分類における精神保健・薬物使用障害領域でも中核的治療を提供する必要はない。

プランスポンサーにとっての要点は、平等性を確保するため、対象となるメンタルヘルスおよび薬物使用障害サービスの範囲を拡大するか、追加の分類におけるサービスの適用を開始する必要があるかもしれないということです。医療・外科的給付の分類において中核的治療をカバーしている場合、当該プランがカバーする精神保健状態および物質使用障害についても、同一の分類で中核的治療をカバーする必要があります。実質的給付基準は、2026年1月1日以降に開始するプラン年度から適用されます。

4. 計画にはNQTL分析を提供する厳格な対応期限が設定されている

最終規則では、年金計画はNQTL分析の写しを労働省（DOL）に提出し、要求に応じて計画参加者にも提供するとともに、DOLの調査結果に応じて特定のフォローアップ措置を講じることが義務付けられています。最終規則では、以下の対応期限が適用されます：

• 参加者の要請に基づき、30日間。
• 労働省（DOL）からの初回要請後、10営業日以内。
• 労働省が最初の回答が不十分と判断した場合、労働省の追加情報要求から10営業日以内に追加情報を提供しなければならない。
• 労働省が非準拠の初期判断を下した場合、当該計画は調査結果に対処するため追加で45日間を要する。
• 労働省が最終的に不適合と判断した場合、当該計画は7営業日以内に、計画の対象となるすべての個人に対し、その判断を通知しなければならない。

プランスポンサーにとっての教訓は、参加者や労働省（DOL）から要請があるまでNQTL分析の準備を待ってはいけないということです。プランスポンサーは今すぐこの作業に着手し、給付設計に重要な変更があるたびに分析を更新するプロセスを構築すべきです。

5. 受託者証明書の計画が必須です

ERISA適用対象プラン（一般的に、教会または政府機関が提供するものを除く全ての団体医療保険プラン）については、当該プランの指名受託者は、NQTL分析を審査し、かつ、NQTL分析の実施及び当該分析に関する報告書作成を行う適格サービスプロバイダーを1社以上選定するための慎重なプロセスを実施したこと、並びに当該サービスプロバイダーを監視する義務を履行したことを書面で証明しなければならない。

プランスポンサーにとっての要点は、NQTL分析を実施するベンダー選定プロセスならびに選定ベンダーによる分析作成業務を監督する、指名されたプラン受託者（例：プラン受託者委員会を含む）を特定する必要があるということです。

次に何をする？

最終規則の適用範囲、特に新たな「実質的な給付」基準と、計画のメンタルヘルス／薬物使用障害（MH/SUD）給付と医療／外科的給付の「実質的差異」に対処する要件に異議を唱える訴訟の動きが既に生じている。 ただし、NQTL分析要件はCAAにより追加された法令に規定されているため、裁判所が最終規則の一部を無効とするか、関係省庁に再検討を命じる可能性はあるものの、計画スポンサーはNQTL分析を実施し、その分析結果を要求に応じて提示する義務を負う。

この分野では、省庁による更新版MHPAEAコンプライアンスツールや追加ガイダンスの発表、最終規則をめぐる訴訟の見通しなど、今後の動向がまだ残されていますが、サービスプロバイダーに未依頼のプランスポンサー各位には、プランのNQTL分析実施に向け、速やかにプランのTPAと協議を開始されることを強くお勧めします。 特に、2026年1月1日まで発効せず訴訟の対象となる可能性が高い新たなネットワーク適正性要件や実質的給付要件など、一部のコンプライアンス対応は延期を選択できるかもしれません。しかし、NQTL分析はCAA（患者保護・医療費負担適正化法）に基づき制定された法的要件であり、良くも悪くも（議会による改正がない限り）この要件がなくなることはありません。