メディケア：処方箋が医療用耐久機器の医療的必要性を裏付けるために使用可能に

2024年9月26日、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）の耐久医療機器（DME）メディケア管理契約業者（DME MAC）であるノリディアン・ヘルスケア・ソリューションズ社およびCGSアドミニストレーターズ社は、医療必要性を証明し、対象DME品目の支払いを正当化するための患者の「医療記録」を構成する文書に関する「DME MACに提出される全請求に対する標準文書要件」（「ポリシー記事」）を改訂した。－ DME MACsに提出される全請求に関する標準文書要件（「ポリシー記事」）を改訂した。これは、医療上の必要性を証明し、対象となるDME品目の支払いを正当化するための患者の「医療記録」を構成する文書に関するものである。

DME供給業者は最も厳格な監査対象となる提供者タイプの一つであり、医療上の必要性とCMSの全給付要件への適合性を証明する医療記録およびその他の文書を維持することが義務付けられています。これまで、患者の処方箋文書に含まれる情報は、患者の医療記録の一部とは見なされていませんでした。処方箋文書は、処方者が記入・署名しているにもかかわらず、CMSの給付要件への適合性を証明する目的では無視されていました。

ルールはどのように変わったのか？

2024年1月1日に遡って、DME MACはポリシー条項から以下の文を削除した：

処方箋は、義肢の交換に必要な医療上の必要性を文書化する場合を除き、医療記録の一部とはみなされない。

処方文書は、患者の臨床状態や診断を簡潔に明記し、処方されたDME（医療用耐久物品）の品目と、使用に関する関連設定・要件を記録することが多い。これらの情報カテゴリー（臨床状態と診断）は、DME品目に対するCMS（医療保険サービスセンター）の給付基準において、ほぼ常に主要な要素となる。

従来、DME供給業者は、患者の医療記録が保険適用対象となるか判断する際、処方箋に記載された情報を一切考慮しないことが求められていました。このため、DME供給業者が処方医に連絡し、医療記録や経過記録の追加・修正を求めるケースが頻発し、患者の治療へのアクセス遅延を招いていました。

なぜこれが重要なのか？

ポリシー条項の改訂に基づき、DME供給業者は処方箋書類に記載された情報を用いてCMSの給付基準への適合性を証明できるようになりました。重要な点として、前述の通り、この変更は2024年1月1日に遡って適用されます。 現在監査対象となっているDME供給業者、または2024年1月1日以降のサービス日付の請求について異議申し立てを行っている供給業者は、処方箋書類の添付により、従来は不十分であった患者の医療記録が保険適用要件への適合性を証明できるようになったかどうかを検討する必要があります。さらに、DME供給業者は、CMSの保険適用基準への適合性を確認するための医療記録の事前審査に関する内部方針・手順を更新し、処方箋書類の情報を含めることを検討してもよいでしょう。 最後に、DME供給業者は、当該ポリシー条項には依然として「 請求結果に金銭的利害関係を有する供給業者であるDME供給業者が作成した 記録は、 物品の合理的・必要性を立証するのに十分とはみなされない」との文言が含まれていることを留意すべきである。

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