遠隔患者モニタリング（RPM）と遠隔治療モニタリング（RTM）：CMSが提案する変更点について知っておくべきこと

2025年7月14日、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、メディケアプログラムで償還される遠隔患者モニタリング（RPM）および遠隔治療モニタリング（RTM）サービスに関する主要な変更を提案した。 この変更は、2026年度メディケア医師報酬スケジュール規則（提案規則）の一部として提案されたものであり、RPMおよびRTMサービスに対する柔軟性の拡大を期待するデジタルヘルスプロバイダーや関係者の間で予想されていたものである。 

本記事では、新たな変更点と提案された規則について論じるとともに、提案規則に対するパブリックコメントの提出方法について説明します。 

1. 2～15日間のデータ伝送に対する提案されたRPMおよびRTM課金

歴史的に、RPMとRTMの両方のデバイス供給コードには、少なくとも 16日 のデータを送信する必要がありました。 つまり、30日間の期間中にデータ送信が15日間しか行われなかった場合、償還を請求することはできません。具体的には、この要件はCPTコード99454（遠隔患者モニタリング）、98976（遠隔治療モニタリング-呼吸器）、98977（遠隔治療モニタリング-筋骨格系）、および98978（遠隔治療モニタリング-認知行動療法）に適用されます。 

CMSは現在、RPMおよびRTMの両方に対して新たなデバイス供給コードを追加することを提案しており、これにより 2～15日間 をカバーする期間にわたるデータ送信を可能にするものです。下記の表は、2026年向けに提案されている新規デバイス供給コードの一覧です。

この変更は、16日間の請求要件が特定の臨床使用例において不要または不適切であるという関係者からの数年にわたるフィードバックを受けて実施されるものです。新たなコードは、患者が16日間の要件を満たさないものの、臨床的に意義のあるより短いモニタリング期間が提供されるシナリオにおいて、新たな請求経路を提供します。

特に注目すべきは、初期設定および患者教育サービスをカバーするCPTコード99453（RPM）および98975（RTM）について、30日間の期間中に16日間のデータ送信が依然として必要であり、これが償還対象となるための要件である点である。

この規則が提案通り確定した場合、RPMおよびRTMプロバイダーは、該当する30日間の期間においてどの患者がどのデータ送信閾値を満たしているかを追跡するシステムとプロセスを導入し、治療計画が引き続きメディケアの「合理的かつ必要」な基準を満たし、十分な文書化によって裏付けられていることを保証する必要がある。

2. 医療機器供給コードの償還額に関する不確実性 

CMSは、2～15日分のデータを対象とする新規コードについて、16日分のデータを対象とする既存コードと同額の償還率を提案している。これは、30日間の期間内に2日分のデータが送信された場合でも、16日分以上のデータが送信された場合でも、支払額が同一となることを意味する。

しかし、CMSは米国医師会（AMA）の相対価値尺度更新委員会（RUC）が新規および既存の医療機器供給コードの評価について提出した勧告を却下した。その理由として、RUCからの調査データが不十分であり、コードを適切に評価できないことを挙げた。代わりにCMSは、これらのサービスの評価に病院外来患者見込み支払い制度（OPPS）のコストデータを使用することを提案している。 この提案は、遠隔医療サービスの評価・価値算定方法に転換をもたらす可能性がある。つまり、提案された変更は明らかに適用範囲の拡大を示すものの、今後より多くのデータが収集・検証されるにつれて調整が行われる可能性が高く、医療提供者は償還率の変動が継続することを想定すべきである。

また注目すべきは、CMSが呼吸器モニタリング（CPTコード98XX4および98976）および認知行動療法（CPTコード98XX6および98978）に関連するRTMデバイス供給コードに対し、契約業者価格を適用することを提案している点である。 契約業者価格適用とは、これらのRTMコードの価値と支払額が各地域のメディケア管理契約業者（MAC）の裁量で決定されることを意味し、管轄区域間で償還率のばらつきが生じる可能性がある。 現在CMSはCPTコード98976に対して全国一律の報酬率を設定しているため、RTM関係者は本提案を後退と見なす可能性がある。本提案が最終決定した場合、医療従事者はCPTコード98XX4、98976、98XX6、98978の具体的な適用範囲および請求ガイドラインについて、管轄のMACに照会する必要が生じる。

3. 10～19分間の監視に対する提案されたRPMおよびRTM課金

現在、RPMおよびRTM治療管理サービスコード（CPT 99457および98980）は、監視、データレビュー、患者指導活動などの業務に暦月で少なくとも20分以上を費やした場合にのみ請求可能です。つまり、そのような監視活動に19分しか費やしていない場合、報酬を請求することはできません。

CMSは、RPMおよびRTMの両方について、暦月における10～19分の管理時間を対象とする新たな治療管理コードの創設を提案している。いずれのコードも、暦月中に患者または介護者とのリアルタイムの双方向コミュニケーションを少なくとも1回実施することが引き続き必要となる。下記の表は、2026年向けの提案されている新たな治療管理サービスコードを一覧表示したものである。

これらのコードの追加により、実質的に3段階のモニタリング時間が設定されることになる：（1）最初の10～19分間、（2）合計20～39分間、（3）最初の20分を超える追加の20分ごと。 CMSは、CPTコード99XX5および98XX7の償還額を、既存の20分コード（99457および98980）の約半分の率とすることを提案している。

CMSはまた、既存の20分コード（99457、99458、98980、98981）の償還額を引き下げるというRUCの勧告を却下し、代わりに現行の評価額を維持することを提案している。

4. あなたの声を届けよう

遠隔モニタリングに関心のある医療提供者、テクノロジー企業、および遠隔医療起業家は、本規則案への意見提出を検討すべきである。意見はCMSの提案や説明事項だけでなく、CMSが言及しなかった問題への対応を求めることも可能である。CMSは2025年9月12日午後11時59分（米国東部夏時間）まで本規則案に関する意見を募集している。 コメントは、https://www.regulations.gov/document/CMS-2025-0304-0009 より電子提出（匿名可）で誰でも提出できます。または、郵送で以下の宛先へ提出することも可能です：

• 通常郵便：米国保健福祉省メディケア・メディケイドサービスセンター宛先：CMS-1832-P私書箱8016ボルチモア市、メリーランド州 21244-8016
• エクスプレス・オーバーナイト便：メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）保健福祉省宛先：CMS-1832-P郵便番号：C4-26-05所在地：7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244-1850

郵送で提出する場合は、締切日までにコメントが届くよう、必ず余裕をもってご提出ください。

5. 結論

提案された規則は、臨床医が遠隔モニタリング技術を活用して患者ケア体験を向上させ、その対価を得る能力を促進する。具体的には、柔軟性の拡大、短期モニタリングおよび患者エンゲージメントの実現を可能とする。特に、RPM（遠隔患者モニタリング）およびRTM（遠隔治療モニタリング）サービス向けの新たな10分単位コードの導入は、臨床ワークフローとの整合性を高める。アラート対応や患者への働きかけなど、多くの業務が20分未満で完了することが多いためである。 ただし規制当局は、これらの変更が不正利用（例：最小限のデータでの請求）のリスクを伴う可能性があると警告しており、RPMおよびRTMに関連する監査・執行活動の強化が予想される。したがって、これらのサービスの慎重なプログラム管理が極めて重要となる。当該コードを利用する提供者は、医療上の必要性を裏付ける確固たる文書化を維持し、臨床的関与を明確に示す詳細な時間記録を保持するとともに、全ての請求要件への準拠を確保すべきである。

当社は、遠隔患者管理（RPM）および遠隔治療管理（RTM）サービスの利用、償還、コンプライアンス環境に影響を与える動向について、CMS（医療保険サービスセンター）およびガイダンスを引き続き注視してまいります。

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