2025年7月、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、2026会計年度メディケア医師報酬スケジュール（PFS）の提案規則（以下「提案規則」）を発表した。これには、メディケアの遠隔医療政策を拡大し、アクセス改善、柔軟性向上、技術および臨床実践の進歩をより適切に反映することを目的とした複数の変更案が含まれている。
提案規則に対するコメントは、2025年9月12日午後11時59分（米国東部夏時間）まで提出可能です。CMSによる全提案変更点の要約については、以下をご参照ください：
提案規則における主な変更点
A. 遠隔医療サービスリスト及び審査プロセスの合理化
現在、CMSはメディケア遠隔医療サービスリスト（対面診療に限定されない遠隔医療として実施可能なサービスを明記したリスト）の変更を行うにあたり、以下の5段階のプロセスに従っています：
- 当該サービスがメディケアPFS（診療報酬点数表）に基づき別途支払対象となるかどうかを確認する。
- 当該サービスが、遠隔医療サービスに関するメディケアの特別支払い規則（42 U.S.C. § 1395m(m)）の適用対象となるかどうかを判断する。
- 当該サービスに関するHCPCSコードを確認し、サービスの各構成要素が42 C.F.R. § 410.78(a)(3)で定義される「双方向通信システム」を通じて提供可能であることを保証すること。
- 当該サービスが、既に恒久的な遠隔医療保険適用が承認されているサービスと整合しているかどうかを評価する。
- 遠隔医療によるサービス提供が、対面での提供と同等の臨床的利益をもたらすかどうかを評価する。
提案規則において、CMSは、テレヘルスサービスリストにサービスを恒久的に掲載するために必要な臨床的証拠の量が不明確であるとの利害関係者の指摘があったと述べた。また、新規または稀に利用されるサービスについては、その追加を裏付ける関連研究を見つけることが困難な場合が多いと指摘した。CMSは、現行の5段階プロセスが医師や医療従事者の専門的判断を十分に評価しておらず、臨床医として彼らがテレヘルスを通じてサービスを安全かつ効果的に提供できるかどうかを判断するのに最も適していると認めた。
これに対し、CMSは手順4および5を削除し、「暫定的」または「恒久的」という指定を廃止することで、プロセスを簡素化することを提案している。CMSは、テレヘルスサービスリストに現在掲載されている、または将来追加されるすべてのサービスは恒久的なものとみなされると表明した。CMSは、内部レビューや関係者からのフィードバックに基づき、リストからいかなるサービスも削除する権利を留保すると付記した。 またCMSは、テレヘルスサービスリストへのサービス追加が、あらゆる臨床状況においてテレヘルスによる提供が適切であることを意味しない点を強調した。医師または医療従事者は、個々の症例ごとに適切な提供方法を専門的判断に基づいて決定しなければならない。
B. 遠隔医療コードの追加および削除案
CMSは、2026会計年度のメディケア遠隔医療サービスリストに様々なサービスを追加するよう複数の要請を受けたと発表した。特に注目すべきは遠隔医療の診療行為評価コード（98000～98015）である。 CMSは、これらのサービスは対面提供時にメディケア診療報酬体系（PFS）下で別途償還対象とならないため、審査プロセス第1段階の基準を満たさず、したがって遠隔医療経由で提供された場合も別途償還対象とならないと説明した。
CMSは、メディケア遠隔医療サービスリストに以下のコードを追加することを提案しています：
- G0473 – 肥満に対する集団行動カウンセリング
- G0545 – 感染症追加項目
- 90849 – 複数家族グループ心理療法
- 92622 および 92623 – 骨接合型聴覚サウンドプロセッサー
CMSはまた、G0136（健康リスク評価における社会的決定要因）の削除を提案している。このサービスに関連する資源コストは、E/M訪問などの既存コードで既に捕捉されているためである。
C. 遠隔医療診療における頻度制限の撤廃
COVID-19公衆衛生緊急事態（PHE）以前、CMSは患者の重症度や複雑性への懸念から、医師や医療従事者が遠隔医療を通じて特定のサービスを提供できる頻度を制限していた。頻度制限には以下が含まれていた：
- 3日ごとに1回の入院通院。
- 14日ごとに1回の介護施設訪問。
- 1日1回の集中治療コンサルテーションサービス。
COVID-19公衆衛生緊急事態（PHE）期間中、CMSは患者が遠隔で必要な医療を受けられるよう、一時的に頻度制限を撤廃した。2023年5月にCOVID-19 PHEが終了すると、頻度制限は技術的には再開されたが、CMSは執行裁量権を行使し、2023年残りの期間を通じて厳格な適用を見送った。2025会計年度（CY 2025）において、CMSは頻度制限を再び正式に停止した。
現在、CMSは以下のコードについて頻度制限を恒久的に廃止することを提案しています：
- その後の入院診療：99231、99232、99233
- その後の介護施設訪問：99307、99308、99309、99310
- 集中治療コンサルテーションサービス：G0508、G0509
CMSの請求データ分析によれば、これらのサービスは制限を満たすほど頻繁に提供されることは稀であり、当該サービスを受けた受益者の5%未満が遠隔医療経由で受診していた。CMSは、患者選択・安全性・臨床状況を総合的に判断し、ケースバイケースで遠隔医療の臨床的妥当性を決定する最善の立場にあるのは医師及び医療従事者であると改めて強調した。 CMSは医師および医療従事者に対し、頻度制限の撤廃はテレヘルスによる提供が常に適切であることを意味するものではなく、適切な提供方法を自らの判断で決定すべきであることを改めて注意喚起している。
D. 常時音声・映像による直接監督
CMSは、診断検査や付随的サービスを含む特定のメディケア・パートBサービスについて、医師またはその他の医療従事者による3段階の監督レベル（一般監督、直接監督、個人監督）のいずれかのもとで提供されることを要求している。 従来、直接監督とは、監督する医療従事者が診療施設内に物理的に存在し、直ちに利用可能であること（同一室内にいる必要はない）を意味していました。COVID-19公衆衛生緊急事態（PHE）期間中、CMSは双方向リアルタイム音声・映像技術による仮想的な「直ちに利用可能」状態を認めていました。この柔軟な対応は2025年12月31日まで延長されました。
2025年12月31日以降に提供されるサービスについて、CMSは、42 C.F.R. § 410.26に規定される全てのサービス（より複雑または高度な処置に伴う患者安全リスクが高いため、グローバル手術指標が010または090のものを除く）に対し、音声のみを除く音声・映像技術による仮想的臨場を直接監督に恒久的に含めることを提案する。 本方針は、42 C.F.R. § 410.32に規定される該当サービス（心臓リハビリテーション、肺リハビリテーション、集中心臓リハビリテーションサービスを含む）にも適用される。
CMSは改めて、仮想監督があらゆるサービスや患者に適しているわけではないこと、また医師や医療従事者は各症例において適切な監督方法を判断するために専門的判断を行使しなければならないことを強調する。
E. ADHDデジタル治療薬の適用範囲拡大
CMSは、デジタルメンタルヘルス治療（DMHT）コードG0552、G0553、G0554の支払対象を拡大し、注意欠陥・多動性障害（ADHD）向けにFDA承認された特定のデジタル治療機器を含めることを提案している。これらは臨床医監督下治療の補完として使用され、有効性の検証済み測定法の採用など特別な管理基準を満たす必要がある。 CMSは、技術とDMHT療法が急速に進化していること、またG0552の対象となる機器の全国的な価格設定を行うには現時点で十分な情報が不足していることを認めた。したがってG0552の支払いは、引き続き該当するメディケア管理契約業者（MAC）によって決定される。CMSはまた、消化器疾患、睡眠障害、線維筋痛症の治療用機器に対するコーディングおよび支払い方針を確立すべきか否かについても意見を求めている。
F. 新規遠隔監視（RPM/RTM）対象範囲
CMSは、1暦月あたり10～19分の管理時間を対象とする遠隔生理学的モニタリング（RPM）および遠隔治療モニタリング（RTM）の新規コード、ならびに30日間ごとに2～15日間のデータ伝送を可能とする新規機器供給コードを提案しています。 提案されている遠隔モニタリングサービスの主要な変更点に関する詳細な議論については、記事「遠隔患者モニタリング（RPM）と遠隔治療モニタリング（RTM）：CMSの提案変更点について知っておくべきこと」をお読みください。
G. 発信元サイト施設使用料の償還額の増加
CMSは、2026会計年度において、遠隔医療発信施設施設料金支払い（Q3014）を31.01ドルから31.85ドルに引き上げることを提案している。
提案規則に含まれないもの
提案規則から顕著に欠落しているのは、遠隔地からテレヘルスサービスを提供する場合、自宅住所ではなく現在登録済みの診療所所在地で請求できる現行の柔軟性に関する言及である。この方針は、安全・プライバシー・事務負担への懸念が強調された利害関係者からの強い支持を受け、2025会計年度まで延長された。 この柔軟性を恒久化するよう求める声があるにもかかわらず、CMSは提案規則でこれに触れていない。遠隔医療従事者への影響を考慮すると、関係者はCMSに対し、この柔軟性を明示的に継続するか恒久化するよう働きかけることを検討すべきである。
あなたの声を届けよう
関係者の皆様は、意見募集プロセスへの参加と、提案規則に関するご意見を共有されるようお勧めします。意見の提出期限は、2025年9月12日午後11時59分（米国東部夏時間）までです。関係者の皆様は、こちらから電子的に、または通常の郵便または速達郵便で下記の住所宛に意見を提出できます：
- 通常郵便：メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）保健福祉省宛先：CMS-1832-P私書箱8016ボルチモア市、メリーランド州 21244-8016
- 速達便：メディケア・メディケイドサービスセンター保健福祉省宛先：CMS-1832-P郵便番号：C4-26-057500 Security BoulevardBaltimore, MD 21244-1850
すべての通信文（添付ファイルを含む）には、「CMS-1832-P」の参照番号を記載すること。
結論
提案規則は、遠隔医療サービスリストの審査プロセスを簡素化し、特定の状況下でのリアルタイム音声・映像による監督を恒久的に許可し、特定のサービスに対する頻度制限を撤廃し、DTxおよびRPM/RTMの適用範囲を拡大することで、メディケアの遠隔医療枠組みの近代化に向けた有意義な措置を講じている。これらの変更により、遠隔医療サービスの範囲と償還が拡大される可能性がある。 また、医師や医療従事者が患者に適したサービス形態を判断する際の専門的判断をCMSが尊重している点、さらに技術が進化し続けることでより多くのサービスが遠隔医療を通じて安全に提供され、メディケア診療報酬体系（PFS）に基づく償還が可能になることをCMSが認識している点も評価できる。
ただし、本規則案の全体的な影響は、依然として法定のメディケア遠隔医療枠組みに依存している。地理的制限の免除や、あらゆる遠隔医療サービスにおいて受益者の自宅を適格な発信地として認めるなど、法定の遠隔医療柔軟措置は、さらなる立法措置がなければ2025年9月30日に失効する予定である。関係者は、これらの柔軟措置の延長または恒久化を議会に引き続き強く働きかけることが推奨される。
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