2025年7月、メディケア＆メディケイド・サービスセンター（CMS）は、2026年度メディケア医師診療報酬明細書（PFS）提案規則（提案規則）を発表した。この提案規則には、メディケアの遠隔医療政策を拡大し、アクセスを改善し、柔軟性を高め、技術と臨床の進歩をよりよく反映させることを目的としたいくつかの変更案が含まれていた。
本規則案に対する意見は、2025年9月12日午後11時59分（日本時間）まで提出可能である。 CMSによる全変更案の要約は以下を参照されたい：
規則案の主な変更点
A.遠隔医療サービスリストと審査プロセスの合理化
現在、CMSはメディケア・テレヘルス・サービス・リスト（どのサービスがテレヘルスとして実施可能で、対面での面談に限定されないかを明記したリスト）を変更するために、5段階のプロセスに従っている：
- そのサービスがメディケアPFSのもとで個別に支払われるかどうかを確認する。
- そのサービスが、遠隔医療サービスに対するメディケアの特別支払規則（42 U.S.C. § 1395m(m)）の対象であるかどうかを判断する。
- サービスの各構成要素が、連邦規則集第 42 編第 410.78 条(a)(3)で定義されている「双方向電気通信システ ム」を介して提供できることを確認するために、サービスの HCPCS コードを見直す。
- そのサービスが、すでに永続的な遠隔医療保険の適用が承認されているサービスと一致しているかどうかを評価する。
- 遠隔医療を通じてサービスを行うことが、対面で行う場合と同等の臨床的利益をもたらすかどうかを評価する。
提案された規則の中で、CMSは利害関係者が、あるサービスを遠隔医療サービスリストに恒久的に掲載するために、どれだけの臨床的根拠が必要なのか不明確であり、新しいサービスやほとんど利用されていないサービスについては、サービスの追加を支持する関連研究を見つけることがしばしば困難であると述べている。CMSは、現在の5段階のプロセスでは、医師や開業医の専門的な判断が十分に信用されず、臨床家として、遠隔医療を通じてサービスが安全かつ効果的に提供できるかどうかを判断するのに最も適していることを認めた。
これに対してCMSは、ステップ4と5を削除し、"暫定的 "か "恒久的 "かの指定をなくすことによって、プロセスを簡素化することを提案している。CMSは、テレヘルス・サービス・リストに現在掲載されている、あるいは将来追加されるすべてのサービスは、恒久的なものとみなされると述べた。CMSは、内部レビューまたは利害関係者のフィードバックに基づいて、いかなるサービスもリストから削除する権利を留保していると述べた。またCMSは、あるサービスがテレヘルスサービスリストに追加されたからといって、それがすべての臨床シナリオにおいてテレヘルスを通じて提供されることが適切であるとは限らないことを強調した。その代わりに、医師または開業医は、ケースバイケースで適切なモダリティを判断するために専門的な判断を用いなければならない。
B.テレヘルスコードの追加と削除の提案
CMSは、2026年度のメディケア・テレヘルス・サービス・リストにさまざまなサービスを追加するよう複数の要請を受けたと述べた。注目すべきは、遠隔医療E/Mサービス（98000-98015）である。CMSは、これらのサービスは、対面診療ではメディケアPFSのもとで個別に償還されないため、審査プロセスのステップ1の基準を満たさず、したがって遠隔診療で提供されても個別に償還されないと説明した。
CMSは、メディケア・テレヘルス・サービス・リストに以下のコードを追加することを提案する：
- G0473 - 肥満のためのグループ行動カウンセリング
- G0545 - 感染症アドオン
- 90849 - 複数家族グループ心理療法
- 92622および92623 - 聴覚性オッセオインテグレーション・サウンド・プロセッサー
CMSはまた、G0136「健康の社会的決定要因（Social Determinants of Health）リスクアセスメント」を削除することを提案し、このサービスに関連するリソースコストは、E/M訪問などの既存のコードですでに把握されていると説明している。
C.遠隔医療訪問の回数制限の撤廃
COVID-19公衆衛生緊急事態(PHE)の前に、CMSは、患者の急性度や複雑さを懸念して、医師や開業医が遠隔医療で特定のサービスを提供できる頻度を制限した。頻度の制限には以下が含まれる：
- その後、3日に1回入院患者を訪問する。
- その後、14日ごとに1回の看護施設訪問。
- 1日1件のクリティカルケア相談サービス。
COVID-19のPHE期間中、CMSは患者が必要なケアを遠隔で受けられるようにするため、一時的に回数制限を解除した。COVID-19のPHEが2023年5月に終了すると、回数制限は厳密には再開されたが、CMSは施行裁量権を行使し、2023年の残りの期間、回数制限を厳格には適用しなかった。CY2025では、CMSは頻度制限を再び正式に停止した。
現在、CMSは以下のコードの回数制限を恒久的に撤廃することを提案している：
- その後の入院患者99231, 99232, 99233
- その後の介護施設訪問：99307, 99308, 99309, 99310
- クリティカルケア相談サービス：G0508、G0509
CMSの請求データの分析によれば、これらのサービスが制限を満たすほど頻繁に提供されることはまれであり、サービスを受けた受益者のうち遠隔医療を受けたのは5％未満であった。CMSは、遠隔医療が臨床的に適切かどうかは、患者の選択、安全性、臨床状況のバランスをとりながら、医師と開業医がケースバイケースで決定するのが最善であると繰り返した。CMSは、医師と開業医に対して、頻度の制限をなくすことは、サービスが常に遠隔医療によって適切であることを意味するのではなく、むしろ、どのような方法が適切であるかは、医師と開業医の判断で決めるべきであると念を押した。
D.常時オーディオ・ビデオによる直接監督
CMSは、診断検査やインシデント・ツー・サービスを含む特定のメディケアパートBサービスを、医師またはその他の開業医による3つの監督レベル（一般的監督、直接監督、個人的監督のいずれか）の下で提供することを義務づけている。歴史的に、直接監督とは、監督する開業医がオフィスの一室に物理的に存在し、即座に対応できなければならないが、必ずしも同じ部屋にいる必要はない。COVID-19のPHE期間中、CMSは双方向のリアルタイムのオーディオ・ビデオ技術を通じて、「すぐに利用できる」ことをバーチャルに満たすことを認めた。この柔軟性は2025年12月31日まで延長された。
2025年12月31日以降に提供されるサービスに関して、CMSは、より複雑で激しい手技に関連する患者の安全リスクが高いため、グローバルサージェリーインジケータが010または090であるものを除き、42 CFR §410.26に記載されているすべてのサービスに対して、オーディオ-ビデオ技術によるバーチャルプレゼンス（音声のみを除く）を含む直接監督を恒久的に認めることを提案する。この方針は、心臓、肺、および集中的な心臓リハビリテーションサービスを含む、連邦規則集第 42 編第 410.32 条に基づく該当するサービスにも適用される。
CMSは、これはすべてのサービスや患者にバーチャル監督が適切であることを意味するものではなく、医師や開業医はそれぞれのケースにおいて適切な監督方法を決定するために専門的な判断を行わなければならないことを再度強調する。
E.ADHDデジタル治療薬の保険適用拡大
CMSは、デジタルメンタルヘルス治療（DMHT）コードG0552、G0553、G0554の支払いを拡大し、注意欠陥多動性障害（ADHD）のための特定のFDA認可デジタル治療機器を含めることを提案する。CMSは、技術やDMHT療法は急速に進化しており、G0552に該当する機器の国家価格を設定するための十分な情報が現在不足していることを認めた。従って、G0552に対する支払いは、引き続き該当するメディケア管理契約者により決定される。CMSはまた、消化器疾患、睡眠障害、線維筋痛症の治療に対する機器のコーディングと支払い方針を確立するかどうかについても意見を求めている。
F.新しいリモート・モニタリング（RPM/RTM）の適用範囲
CMSは、遠隔生理学的モニタリング（RPM）と遠隔治療モニタリング（RTM）の新しいコードを提案し、暦月で10～19分の管理時間をカバーし、30日あたり2～15日間のデータ伝送を可能にする新しい機器供給コードを提案している。当社の記事「遠隔患者モニタリング（RPM）と遠隔治療モニタリング（RTM）」をお読みください：CMSの提案された変更について知っておくべきこと"をお読みください。
G. オリジネーション・サイト施設使用料の払い戻しの増加
CMSは、CY2026の遠隔医療サイト施設利用料支払い（Q3014）を$31.01から$31.85に引き上げることを提案している。
規則案には含まれていない
提案された規則から抜け落ちている注目すべき点は、遠隔地の開業医が自宅から遠隔医療サービスを提供する場合、自宅の住所ではなく、現在登録されている診療所で請求することを認める現在の柔軟性についての言及である。この方針は、安全性、プライバシー、管理負担に関する懸念を強調した利害関係者の強い支持を受けて、CY2025まで延長された。この柔軟性を恒久的なものにすることを求める声にもかかわらず、CMSは提案された規則ではこれに触れなかった。遠隔医療従事者への影響を考えると、利害関係者はCMSに対して、この柔軟性を明確に継続するか、恒久的なものにするよう促すことを検討すべきである。
声を届ける
関係者はコメントプロセスに参加し、規則案に関する見識を共有することが奨励される。意見は2025年9月12日午後11時59分（日本時間）まで提出できる。意見提出は、電子メールまたは普通郵便、速達郵便にて、以下の宛先まで：
- 普通郵便通常郵便：保健福祉省メディケア＆メディケイド・サービスセンター Attention：CMS-1832-P, 私書箱 8016, ボルチモア, MD 21244-8016
- 国際スピード郵便メディケア＆メディケイド・サービスセンター、保健福祉省、Attention：CMS-1832-P, Mail Stop C4-26-05, 7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244-1850
添付ファイルを含むすべての通信文書には、"CMS-1832-P "への参照を含める必要があります。
結論
提案された規則は、遠隔医療サービスリストの審査プロセスを簡素化し、特定の状況下でリアルタイムの音声ビデオ監視を恒久的に認め、特定のサービスに対する頻度制限を撤廃し、DTxとRPM/RTMの適用範囲を拡大することにより、メディケアの遠隔医療の枠組みを近代化するための有意義なステップを踏んでいる。また、CMSが患者にとって適切なサービス様式を決定する上で、医師や開業医の専門的判断を尊重していること、そして技術が進歩し続け、より多くのサービスが遠隔医療によって安全に提供され、メディケアPFSのもとで償還されることが可能になるという認識も心強い。
しかし、本規則案の全体的な影響は、依然として法定メディケア遠隔医療の枠組みと結びついている。法的な遠隔医療の柔軟性は、地理的な制限を免除し、受益者の自宅をあらゆる遠隔医療サービスの適格な発信地とすることを含むが、さらなる立法措置がなければ、2025年9月30日に失効することになっている。関係者は、柔軟性を延長するか、恒久的なものにするよう、引き続き議会に働きかけることが奨励される。
もっと知りたい？
- 遠隔患者モニタリング（RPM）と遠隔治療モニタリング（RTM）：CMSの変更案について知っておくべきこと
- 更新情報：CMS、介護施設のメディケア再認証期限を延長
- ひとつの大きな美しい法案削減された予算がメディケイド・プログラムを混乱させる
遠隔医療、テレヘルス、バーチャルケア、遠隔患者モニタリング、デジタルヘルス、その他の健康革新に関するチーム、出版物、代表的な経験などの詳細については、以下をご覧ください。 フォーリーの遠隔医療・デジタルヘルス業界チーム.
