テキサス州知事がメディケイド詐欺取締りに関する新たな指令を発令：管理医療組織が今すぐ取るべき5つの対策

主なポイント：

• MCO特別調査部門（SIU）に対する監視強化：すべてのメディケイド管理医療組織は、テキサス州のSIU人員配置および調査活動要件への完全な遵守を証明しなければならない。迅速な検証活動が行われる見込み。
• 重点的な審査が差し迫っている：HHSCとOIGは高リスクサービス分野を優先し、自閉症サービスが最初の対象となる。報告期限は2026年6月。
• 加速化された施行スケジュール：2026年3月15日までに知事へ提出が義務付けられた進捗報告書を受け、各機関は既にMCO（管理医療組織）および医療提供者に対する審査、監査、および連絡を開始している可能性が高い。

2026年1月16日、グレッグ・アボット州知事は、メディケイド詐欺対策の強化をテキサス州保健福祉委員会（HHSC）およびHHSCの監察官室（OIG）に指示しました。この取り組みは、メディケイドが資金を提供するプログラムにおける組織的な詐欺について、トランプ政権が特定した連邦政府の優先事項を反映したものです。

知事によるマネージドケア組織（MCO）及び複数の高リスクサービス分野への重点的な取り組みを踏まえ、貴組織が直ちに検討すべき5つの重要なポイントと行動項目を以下に示します：

1. SIUの人員配置とコンプライアンスを確保する

アボット知事は、HHSC に対して、すべてのメディケイド MCO が十分な人員を擁する特別調査部門 (SIU) を維持するよう明確に指示しています。MCO は、単なる人員配置だけでなく、法律で義務付けられているすべての調査活動を確実に遂行していることを実証しなければなりません。

今すぐできること：調査部門（SIU）の人員配置状況と文書化プロセスについて直ちに内部監査を実施し、調査業務のワークフローが法定基準を満たしていることを確認してください。

2. 対象を絞った政策および利用状況のレビューの準備

OIGおよびHHSCは、MCOのポリシーを対象とした重点的な審査を実施するよう命じられており、特に詐欺、無駄、不正利用のリスクが最も高いとみなされるサービスに焦点を当てている。

今すぐできること： 高リスクサービスラインに関する内部方針と利用管理プロトコルを再評価し 、強化された規制監視に備える体制が整っていることを確認する。

3. 自閉症サービスへの即時的重点化

知事は自閉症サービスを対象とした利用状況の重点的な見直しを命じ、2026年6月までに正式な報告書を提出するよう指示した。これにより、今後数か月間、自閉症関連ケアの提供または償還に関わる医療提供者と管理医療組織（MCO）は厳しく監視されることになる。

今すぐできること： 自閉症サービス分野で事業を行うプロバイダー および保険会社は、請求パターンと利用状況データについて、異常値や潜在的なコンプライアンス上の問題がないか、積極的に見直すべきです。

4. 監査の増加と「強化された」SIU研修を想定せよ

監査総監室（OIG）は、テキサス州政府法典第544章に基づく広範な権限を活用し、不正行為の疑いに対する調査をより積極的に行うため、リソースの再配分を実施する。さらに州は、管理医療組織（MCO）の不正調査部門（SIU）に対し、不正の防止・検知・排除能力を強化するための追加研修を提供する計画である。

今すぐできること：OIG（監察総監室）との接触増加に備え、コンプライアンスチームを準備してください。州主導の研修セッションにスタッフが対応できるよう準備し、内部報告システムがより頻繁な監査や検査に対応できる状態に整えてください。

5. 進捗報告書の積極的なスケジュール

知事は、監察総監室（OIG）および保健・人間サービス委員会（HHSC）に対し、2026年3月15日までに進捗報告書を知事室に提出するよう期限を設定した。この短い期限は、両機関が即時の成果を求め、ほぼ直ちに調査活動を開始する可能性を示唆している。

今すぐできること： 正式な監査通知を待たないでください 。3月の期限を考慮すると、州の「事前対策」はすでに始まっている可能性が高いです。

展望

知事の指令は、州機関が「不正を防止するための積極的な措置を講じ…不適切に支払われた資金を回収し、法律に違反した者に対して責任を追及する」義務を再確認するものです。MCOおよびプロバイダーは、コンプライアンス体制の見直し、調査手順の強化、州の関与強化への準備を直ちに行うべきです。ご質問がございましたら、Foleyのテキサス州政府ソリューションズグループのメンバーまでお問い合わせください。

フォーリーズ・テキサス政府ソリューションズグループについて

フォーリー・アンド・ラードナーのテキサス州政府ソリューションチームは、クライアントに対し比類のない法的・立法的代理業務および助言を提供します。弁護士およびロビイストは、テキサス州議会議事堂および州機関において立法・規制提案を管理します。当グループは、数十年にわたる法的・行政的経験に基づき、主要な政府プロセスおよび法領域に関する助言をクライアントに提供します。 オースティン事務所には、連邦・州・地方自治体の執行機関による調査・訴訟（GEDI）に対する防御戦略を専門とするユニークなチームに加え、フォリー法律事務所の全国的な州司法長官業務チームの数名のメンバーも在籍しています。