2009년 1월 8일, 캘리포니아 대법원(법원)은 Prospect Medical Group, Inc. v. Northridge Emergency Medical Group, et al. 사건에 대한 판결을 내렸습니다 . 이 사건은 건강유지조직(HMO)과 계약을 체결하지 않은 응급실(ER) 의사들이 HMO가 지급하지 않은 의사 청구 금액의 잔액을 HMO 회원들에게 청구할 수 있는지 여부를 제기한 주목받는 사건 이었습니다. 이 '잔액 청구' 관행은 지난 몇 년간 많은 논란을 불러일으켰습니다. 법원은 만장일치 판결을 통해 비계약 응급실 의사들(그리고 암시적으로 특정 비계약 응급 서비스 제공자들)이 HMO 수혜자에게 잔액 청구를 할 수 없다고 판결했습니다.
배경
본 사건은 독립의사협회(IPA)인 Prospect Medical Group, Inc.(이하 Prospect)가 두 응급의료 그룹인 Northridge Emergency Medical Group 및 St. John’s Emergency Medicine Specialists, Inc.(이하 응급의사들)을 상대로 제기한 소송과 관련됩니다. 특정 건강관리기구(HMO)와의 계약에 따라, 프로스펙트는 해당 HMO 회원들의 응급 서비스 비용 지급에 대한 재정적 위험을 부담했으며, 이들에게 제공된 응급 서비스 비용을 지급할 의무가 있었다. 그러나 프로스펙트는 응급의학과 의사들과 계약을 체결하지 않은 상태였다.
응급의사들이 HMO 회원들에게 응급의료 서비스를 제공한 후, 그들은 프로스펙트에 보상 청구를 제출했습니다. 일부 사례에서 프로스펙트는 응급의사들이 청구한 금액보다 적은 금액을 지급했으며, 그러한 상황에서는 응급의사들이 미지급된 청구 금액에 대해 HMO 회원들에게 잔액 청구(balance billing)를 했습니다. 이 문제 및 기타 사안으로 프로스펙트와 응급의사들 사이에 분쟁이 발생하자, 프로스펙트는 응급의사들을 상대로 두 건의 관련 소송을 제기하며, 잔여 청구 관행의 불법성에 대한 사법적 판단을 포함한 여러 사항을 요구했습니다. 1심 법원과 항소법원은 모두 이 쟁점에 대해 응급의사 측의 손을 들어주며, 1975년 제정된 녹스-킨 의료서비스 계획법(Knox-Keene Health Care Service Plan Act of 1975, 이하 '법') (http://wpso.dmhc.ca.gov/regulations/#statutes#statutes)이 비계약 응급실 의사들이 HMO 회원들에게 잔여 청구서를 발행하는 것을 허용한다고 판시했습니다.
대법원의 판결
법원은 하급심 판결을 뒤집으며 다음과 같이 판시하였다:
응급의료 서비스에 대한 청구 분쟁은 응급실 의사(합리적인 서비스 대가를 받을 권리가 있음)와 해당 대금을 지급할 의무가 있는 건강관리기구(HMO) 간에만 해결되어야 한다. HMO 가입자인 환자는 분쟁에 개입되어서는 안 된다. 응급실 의사는 분쟁 중인 금액을 환자에게 청구해서는 안 된다.
법원은 논의 과정에서 먼저 해당 법률 제1379조에 주목하였다. 해당 조항은 다음과 같이 규정한다:
(a) 보험계획과 의료제공자 간의 모든 계약은 서면으로 작성되어야 하며, 보험계획이 가입자 계약에 명시된 대로 의료 서비스 비용을 지급하지 못하는 경우, 가입자 또는 등록자가 보험계획이 부담해야 할 금액에 대해 의료제공자에게 책임을 지지 않는다는 내용을 명시하여야 한다.
(b) 본 장에서 요구하는 바와 같이 계약이 서면으로 작성되지 않았거나 계약에 요구되는 금지 조항이 포함되지 않은 경우, 계약 제공자는 가입자 또는 등록자로부터 플랜이 부담해야 할 금액을 징수하거나 징수하려 시도해서는 안 된다.
(c) 계약 제공자는 … 플랜에 대한 채무를 징수하기 위해 가입자 또는 등록자에 대해 어떠한 법적 소송도 제기할 수 없다.
응급의사들은 자신들과 프로스펙트 사이에 계약이 존재하지 않았기 때문에 이 법이 적용되지 않는다고 주장했다. 프로스펙트는 명시적 계약은 없었으나 당사자 간에 묵시적 계약이 존재했으므로, 이로 인해 잔여 청구금 청구 금지를 규정한 법이 발동된다고 반박했다.
법원은 1975년 제정된 이후 단 한 번도 개정된 적 없는 제1379조가 프로스펙트가 제기한 정확한 상황에 쉽게 적용되지 않으며, 입법부가 이러한 정확한 상황을 예상하지 않았다고 판시하였다. 그러나 법원은 전체 법제 체계에 대한 분석을 통해 잔여 청구금 부과가 금지되어야 한다는 결론에 도달할 수밖에 없다고 판시하였다. 법원은 1975년 잔여청구 금지 조항 제정 이후, 응급의료와 관련하여 HMO 및 의료제공자에게 새로운 의무를 부과하기 위해 법이 개정되어 왔음을 지적했습니다. 법원은 오랫동안 의사들은 사전 지불 약정 없이 응급의료를 제공할 의무가 있었으며, HMO는 해당 의료비 지급 의무가 있었다고 언급했습니다. 최근인 2005년, 항소법원은 Bell v Blue Cross of California(Bell) 사건에서 해당 법률의 특정 조항이 응급실 의사들이 청구 분쟁과 관련해 HMO를 직접 소송할 수 있도록 허용한다고 판시했습니다. 법원은 "[이러한 조항들은] 의사와 HMO 간 분쟁이 발생할 경우 의사들이 환자에게 직접 청구해서는 안 된다는 점을 강력히 시사한다"고 지적했습니다.
법원은 또한 법안의 다른 조항들을 언급했는데, 여기에는 (1) 응급실 의사가 환자의 지불 능력을 묻지 않고 응급 치료를 제공해야 한다는 조항과 (2) 환자 또는 그 책임자가 서비스에 대한 지불 계약을체결하거나 "서비스 제공 후 즉시 보험 또는 신용 정보를 제공해야 한다"는 조항이 포함된다(원문 강조). 법원은 이 조항이 "HMO 가입 환자가 보험 정보를 제공하면 의사들에 대한 의무를 다한 것으로 간주된다"는 점을 시사한다고 지적했다. 법원은 또한 입법부가 HMO가 비계약 의료기관을 위해 분쟁 해결 메커니즘을 이용할 수 있도록 보장할 것을 요구했다고 명시했습니다. 그 목적은: (a) 청구 및 보험금 청구 분쟁 해결, (b) HMO가 부당한 지급 감액, 청구 거절 및 기타 정의된 불공정 관행을 포함한 불공정한 지급 패턴에 관여하는 것을 금지함으로써 비계약 의료기관의 이익을 보호하기 위함입니다.
이 법적 체계를 종합적으로 해석하여, 법원은 "의사는 HMO가 지급 의무가 있는 응급 서비스에 대해 환자에게 청구할 수 없다"고 결론지었다.
응급의학과 의사들과 그들의 입장을 지지하는 이들은 응급실 의사들이 자신의 진료에 대해 적절한 보상을 받도록 보장하기 위해 잔여 청구(balance billing)가 필요하다고 주장했다. 법원은 이 주장을 기각하며, 응급실 의사들에게 지급되는 보상의 적정성 문제는 본건의 쟁점이 아니라고 지적하고, 벨 판결의 결과로 의사들은 보상의 적정성에 관한 분쟁을 환자를 분쟁의 한가운데에 두는 대신 HMO와 직접 해결할 권리가 있다고 밝혔다.
프로스펙트 사건이 계류 중이던 시기에 캘리포니아 관리의료국(DMHC)은 잔여청구를 불공정 청구 패턴으로 규정하는 규정을 제정하였다. 응급의사들은 해당 법률이 이미 잔여청구를 금지하고 있었다면 DMHC가 해당 규정을 제정하지 않았을 것이라고 주장했다. 법원은 해당 규정 제정이 사건의 결과와 관련이 없다고 판시하였다.
법원은 판결문 각주에서, 비록 해당 판결이 응급실 의사와 관련된 분쟁에서 비롯되었지만 그 판결의 효력은 병원, 병원 소속 의사, 병원 응급실에서 HMO 회원에게 당직 서비스를 제공하는 의사 등 계약을 체결하지 않은 다른 응급 의료 제공자에게도 적용된다는 점을 암묵적으로 인정하였다. 그러나 이 판결은 비계약 구급차 제공자가 HMO 가입자에게 차액청구를 할 수 있는 능력에는 영향을 미치지 않는다. 법 제1367.11조가 이를 명시적으로 허용하고 있기 때문이다.
결론
프로스펙트 판결은 캘리포니아 관리의료 시스템 내에서 수년간 논란을 불러일으켜 온 중대하고 오랜 문제를 해결합니다. 이 판결은 HMO, 위임받은 IPA, HMO 가입자들에게는 호재이지만, HMO로부터 진료비를 징수하는 데 도움이 되는 수단으로서 균형 청구(balance billing) 혜택을 잃게 된 응급실 의사 및 기타 비계약 응급의료 제공자들에게는 환영받지 못합니다. 이 판결은 또한 HMO와 비계약 제공자 간 서비스의 합리적 가치에 대한 불일치를 해결하기 위한 공정하고 최종적인 대체 분쟁 해결 메커니즘을 마련하도록 입법부와 DMHC(캘리포니아 의료보험위원회)에 대한 압박을 가중시킬 수 있다.
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