수 주간의 비밀 유지 끝에 상원은 하원에서 이미 통과된 미국 의료법 (AHCA)에 대응하는 법안의 논의 초안을 공개했다. 상원 법안인 '2017년 더 나은 의료 조정법(BCRA)'은 AHCA의 문구를 거의 그대로 따르고 있다.
폴리 법률사무소는 해당 법안의 영향을 지속적으로 모니터링하고 분석하며, 변경 사항이 발표될 때마다 추가 정보를 제공할 예정입니다. 아래는 BCRA와 AHCA 간의 차이점 요약입니다.
ACA 보험 시장 및 보조금 변경 사항
AHCA와 마찬가지로 BCRA는 ACA가 원래 설립한 건강보험 시장에 다음과 같은 즉각적 또는 단기적 변경 사항을 도입할 것입니다:
- 세금 벌금 감면. 고용주 의무 및 개인 의무와 관련된 세금 벌금은 2016년 1월 1일부터 0달러로 감면되며, 이는 고용주 의무 및 개인 의무를 소급 적용하여 사실상 폐지하는 효과를 가집니다.
- 연령 및 기존 질환에 대한 개혁은 유지됩니다. ACA가 시행한 주요 시장 개혁 중 다수가 유지되며, 여기에는 자녀가 26세까지 부모의 보험에 계속 가입할 수 있는 권리, 개인 건강보험의 보장적 가입 및 보장적 갱신 의무화, 기존 질환에 대한 보장 제외 금지 등이 포함됩니다.
- 면제 신청. 주(州)는 ACA 시장 개혁에 대한 특정 면제를 신청할 수 있으며, 여기에는 건강보험이 10가지 "필수 건강 혜택"(EHB)을 보장해야 한다는 요건, 건강보험 시장(교환소)에서 플랜 인증 요건, 교환소 플랜의 공제액 또는 비용 분담 한도 등이 포함됩니다. BCRA는 대체 제안이 연방 적자를 증가시키지 않는 한, 연방 정부가 이러한 수정 사항에 대한 주 신청을 승인하도록 지시할 것입니다.
- 고령 가입자 보험료 인상. 주 정부가 고령 가입자의 보험료를 젊은 가입자 대비 최대 5배까지 인상할 수 있도록 허용하며, 이는 ACA의 최대 비율인 3:1에서 상향 조정된 것이다. AHCA와 달리 BCRA는 개인의 건강 상태를 기준으로 보험료 금액을 결정하는 것을 금지하는 ACA 규정의 면제를 허용하지 않는다.
- 6개월 대기 기간 추가. 2017년 6월 26일 발표된 개정된 BCRA 초안에 따르면, 개인 보험 시장의 보험사는 12개월 연속 보험 가입을 증명할 수 없는 개인에게 6개월 대기 기간을 부과할 수 있습니다. AHCA에 따르면, 개인 보험 시장의 건강 보험사는 신청자가 12개월 소급 기간 동안 63일 이상 연속 건강 보험 가입이 없는 경우 30%의 보험료 할증금을 부과하게 됩니다.
- 비용분담감면(CSR) 변경 사항. ACA의 CSR 지급 규정은 2020년부터 효력을 상실합니다. 그러나 BCRA는 2019년 12월 31일까지 CSR 지급을 위한 자금을 배정합니다. AHCA는 CSR 지급을 위한 자금을 전혀 배정하지 않았습니다.
추가 보험 시장 개혁
AHCA와 마찬가지로 BCRA는 고위험 풀 및 건강저축계좌(HSA) 활용을 포함하여 주 또는 개인이 보험 비용을 관리하기 위한 대체 방식을 더욱 적극적으로 활용하도록 장려할 것이다.
- HSA 관련 세제 혜택 확대. 2018년 1월 1일부터 시행되는 BCRA는 HSA 관련 세제 혜택을 확대하여, 개인 또는 고용주 지원 건강보험 가입 여부와 관계없이 소비자가 HSA에 훨씬 더 많은 세전 금액을 기여할 수 있도록 허용합니다. HSA 납입 한도는 고공제 건강보험 플랜에 허용된 본인부담금 한도(2018년 기준 개인 가입 시 6,650달러, 가족 가입 시 13,300달러)까지 허용될 예정입니다(AHCA와 동일).
- 유연지출계좌(FSA) 기여금 변경 사항. 2018년 1월 1일부터 ACA(환자보호 및 부담적정법)가 정한 직원의 연간 건강 유연지출계좌(건강 FSA) 기여 한도(2017년 기준 2,600달러)가 폐지됩니다(AHCA(미국건강보험법)와 동일하나 BCRA(미국건강보험개혁법)의 시행일은 1년 후임).
- FSA 또는 HSA를 이용한 일반의약품 구매 가능. 2017년 1월 1일부터 직원들은 ACA(환자보호 및 부담적정법) 도입 이전과 동일하게(AHCA와 동일하게) 건강 FSA 및 HSA 자금을 사용하여 처방전 없이 일반의약품을 다시 구매할 수 있게 됩니다.
- 캐딜락 세금의 시행일 변경. ACA에 포함된 다수의 세금은 폐지되지만, BCRA는 '캐딜락 세금'을 유지하되 2026년까지 시행을 연기합니다(AHCA와 동일). 캐딜락 세금은 고용주가 제공하는 고비용 건강보험에 부과되는 40%의 소비세입니다.
메디케이드 프로그램에 대한 중대한 변경 사항
BCRA의 가장 큰 영향은 메디케이드 프로그램에서 나타날 수 있으며, 해당 프로그램은 상당한 예산 삭감과 함께 주 정부가 프로그램 범위를 수정할 수 있는 새로운 권한을 부여받게 될 예정이다. ACA의 메디케이드 확대를 축소하도록 유도하는 인센티브. BCRA는 부양가족이 없거나 중증 장애가 없는 저소득 성인을 대상으로 한 ACA 하의 메디케이드 확대를 역전하거나 축소하도록 주 정부에 상당한 재정적 인센티브를 제공할 것이다 .
- 확대 대상자에 대한 연방 재정 지원 축소. 상원 법안은 확대 대상자에 대한 증액된 연방 자금 지원 수준을 2023년까지 매년 점진적으로 축소하며, 해당 연도부터는 주 정부의 일반 메디케이드 매칭 비율에 따른 지원만 제공될 예정이다. 이러한 지원 축소는 메디케이드를 확대한 주들에게 막대한 재정 문제를 초래할 것이 분명하며, 혜택 조정 또는 축소, 혹은 확대된 보장 범위 철회로 이어질 가능성이 있다. 상원 법안은 또한 2017년 3월 1일 이후 메디케이드 확대를 선택한 주들이 증액된 자금을 받지 못하도록 차단한다.
- 확대 주와 비확대 주에 대한 차별적 대우. 메디케이드 확대 주들은 불균형 분담 병원(DSH) 지급금에 대한 예정된 감축을 직면하게 될 것이며, BCRA는 비확대 주들에 대한 감축을 철회할 것이다. 또한, 비확대 주들은 2020년부터 2024년 사이에 해당 주의 1인당 DSH 배정액이 전국 평균 이하일 경우 DSH 배정액을 증액받게 된다. 이러한 증액은 확대 주에는 적용되지 않는다.
- 비확대 주를 위한 20억 달러 기금 신규 권한 부여.하원 법안과 유사하게, BCRA는 비확대 주를 위해 20억 달러 규모의 신규 기금 권한을 창출할 예정이며, 이는 의료 제공자에게 지급되는 메디케이드 비용을 해당 제공자의 메디케이드 및 무보험 환자 치료 미보상 비용 수준까지 인상하는 데 사용될 수 있습니다. 해당 주가 메디케이드 적용 범위 확대를 선택할 경우, 이러한 지급 대상에서 제외됩니다.
2020년부터 메디케이드에 대한 연방 지원 한도 변경. BRCA는 또한 ACA의 메디케이드 확대와 무관하게 메디케이드 프로그램의 재정 구조에 중대한 변경을 가합니다.
- 연방 메디케이드 자금에 대한 인당 계산 방식의 상한선 설정. 이 계산 방식은 하원 법안의 접근법을 거의 따르고 있습니다. 그러나 상원 버전은 2025년부터 다른 인플레이션 조정 방식을 적용하는데, 이 방식이 시행될 경우 연방 메디케이드 지출 증가율(1인당 기준)을 도시 소비자 물가지수(CPI) 상승률로 제한하게 됩니다. 최근 몇 년간 메디케이드 지출은 이 인플레이션 지표보다 훨씬 빠르게 증가해 왔습니다. 1인당 상한제는 2020년부터 적용될 예정입니다.
- 저비용 및 고비용 주에 대한 1인당 상한액의 예산 중립적 조정. 전체 주의 평균 1인당 상한액보다 25% 이상 높거나 낮은 주에 대해 특정 가입자 범주의 1인당 상한액을 조정할 수 있는 새로운 권한. 이 규정에 따라 특정 가입자 범주(예: 메디케이드 가입 아동, 노인, 장애인)에 대해 1인당 기준 더 많은 비용을 지출하는 주의 1인당 상한액은 감소하고, 평균보다 적은 비용을 지출하는 주의 1인당 상한액은 증가하게 됩니다. 이 권한은 인구 밀도가 낮은 주에는 적용되지 않습니다.
- 뉴욕주 1인당 상한액 감축. BCRA에는 뉴욕주가 뉴욕시를 제외한 지방정부에 메디케이드 프로그램 기여를 요구하는 것을 중단하지 않는 한, 뉴욕주의 1인당 상한액을 감축하는 하원 법안에 포함되었던 조항이 포함되어 있습니다.
- 주정부가 연방 블록 보조금을 신청하고 수령할 수 있는 새로운 권한. 2020 회계연도부터 시작하여, 자격 요건을 갖춘 메디케이드 수혜자를 위한 승인된 "메디케이드 유연성 프로그램" 운영을 위해 연방 블록 보조금을 수령할 수 있는 주정부의 새로운 권한. 이 법안은 메디케이드 유연성 프로그램이 아동, 노인, 장애인 또는 확대 대상 인구에 대해서는 적용되지 않으며, 이는 관심 있는 주정부가 부양 자녀가 있는 저소득 성인에게 이를 적용할 것임을 의미합니다. 메디케이드 유연성 프로그램은 주정부의 일반 메디케이드 혜택 운영을 대체하며, 주정부가 수급 자격 조건, 혜택 패키지 및 비용 분담 방식을 수정할 수 있도록 허용한다. 블록 보조금 규모는 해당 주에 원래 제공될 인당 상한액 기준을 바탕으로 산정된다. 주정부는 동일한 규모의 메디케이드 자금을 확보하기 위해 기존에 필요했던 지출보다 낮은 수준의 유지 노력 요건(M.O.E.)을 충족해야 한다.
- 의료 서비스 제공자 세금 상한선 단계적 인하. BCRA는2021년부터 대체 기준(더 부담스러운 기준)을 충족하지 않아도 허용되는 제공자 세금을 6%에서 5%로 단계적으로 인하할 예정입니다. 이러한 변경으로 인해 병원 및 기타 제공자에 대한 메디케이드 지급을 지원하는 많은 주의 제공자 세금 또는 수수료가 축소되거나 수정될 수 있습니다.
메디케이드 수급 자격 제한. BCRA는 또한 수혜자의 메디케이드 보장 접근에 대한 새로운 감독 및 제한을 시행합니다.
- 메디케이드 보장 범위를 근로 요건 충족 여부에 따라 제한할 수 있는 권한. 주 정부는 연방법으로 정의된 근로 요건을 수급자가 충족하는 것을 메디케이드 보장 범위의 조건으로 설정할 수 있다. 이 요건은 임신부, 장애인, 노인, 미성년자(19세 미만) 수급자 또는 장애 아동 또는 6세 미만 아동이 있는 가정의 유일한 부모 또는 보호자에게는 적용될 수 없다.
- 확대 가입자에 대한 재등록 의무화 선택권. 주 정부는 메디케이드 확대 대상 인구가 보험 혜택을 유지하기 위해 최소 6개월마다 재등록하도록 요구할 수 있는 선택권을 가집니다.
- 메디케이드 소급 적용 범위 제한. 현행법은 메디케이드 프로그램이 신청 완료일 기준 3개월 이내에 개인에게 제공된 서비스를 보장하도록 규정하고 있습니다. BCRA는 이를 2017년 10월 1일부터 시행하여 1개월로 축소할 것입니다.
- 선셋 병원 추정적 자격. 추정적 자격 결정 권한을 가진 병원 기관은 2020년 1월 1일부로 종료됩니다.
메디케이드 혜택 변경 사항. 주 메디케이드 보장 범위에 대한 새로운 제한 사항 또는 선택 사항.
- 필수 건강 혜택(EHB) 접근성. BCRA는 메디케이드 확대 수혜자가 EHB를 포함한 패키지를 제공받아야 하는 요건을 삭제합니다. ACA에 이 요건이 포함됨에 따라 메디케이드 정신건강 및 약물남용 장애 치료 서비스가 크게 확대되었습니다.
- 메디케이드 정신질환자 수용시설(IMD) 제외 규정 제한적 예외. 현재 메디케이드는정신질환자 수용시설(“IMD”)에 거주하는 성인을 대상으로 한 서비스를 보장하지 않습니다. BCRA는 개인이 최대 30일 연속(연간 최대 90일) 입원하는 경우, IMD 지정 여부와 관계없이 주정부가 성인 정신병원 서비스를 보장할 수 있는 선택권을 확대합니다. 단, 주 정부가 소유·운영·계약한 정신병원 내 면허 병상 수를 축소하거나, 주 정부 및 지방 자치단체가 입원·외래 정신과 치료에 지출하는 비(非)메디케이드 자금을 감축할 경우 해당 서비스 적용 자격을 상실합니다.
기타 주목할 만한 변경 사항
- 메디케어 프로그램은 그대로 유지된다 – AHCA와 마찬가지로 상원 법안은 메디케어 프로그램의 혜택이나 보장 범위를 변경하지 않으나, 메디케어 신탁 기금 재원을 지원하는 ACA가 부과한 세금은 폐지한다.
- 약물 사용 보조금 – 정신 질환 또는 약물 사용 장애를 가진 개인을 위한 약물 사용 장애 치료 및 회복 지원 서비스를 지원하기 위해 주정부에 보조금 형태로 추가 20억 달러가 제공될 예정입니다.
- 연방 인증 보건 센터에 대한추가 자금 지원 –2017년 지역사회 보건 센터 기금을 통해 연방 인증 보건 센터에 4억 2,200만 달러의 추가 자금이 지원될 예정입니다.
- 가족계획협회 자금 지원 – BCRA는 1년간 가족계획협회에 대한 메디케이드, CHIP 및 특정 연방 블록 보조금 지급을 차단할 것입니다.
BCRA가 상원을 통과할지 여부는 여전히 의문으로 남아 있다
어제 의회예산처(CBO)는 상원 법안이 법제화될 경우 2026년까지 2,200만 명이 보험 혜택을 상실할 것이라는 추정치를 발표했다. CBO는 또한 해당 법안이 2017년부터 2026년까지 적자를 3,210억 달러 줄일 것으로 전망했으며, 이는 하원의 AHCA(미국건강보험법)보다 약 2,000억 달러 더 많은 절감 효과를 의미한다.
상원 공화당 원내대표 미치 맥코넬(켄터키주)은 이번 주 후반에 '조정 절차'를 통해 해당 법안을 상원 본회의 표결에 부칠 계획이다. 이 절차는 51표만으로도 법안 통과가 가능함을 의미한다. 만약 그가 성공한다면, 하원은 주말까지 상원 법안을 통과시켜 트럼프 대통령의 서명을 받기 위해 법안을 보낼 수 있다. 그러나 현재까지 공화당 상원의원 5명이 현행 법안에 반대 의사를 표명했다: 보수 성향의 랜드 폴(켄터키), 마이크 리(유타), 테드 크루즈(텍사스), 론 존슨(위스콘신) 의원과 중도 성향의 딘 헬러(네바다) 의원이다. 다른 여러 상원의원들도 이 법안에 대한 다양한 문제점에 대해 우려를 표명했다. 여기에는 2,200만 명이 보험 혜택을 잃을 것으로 예상된다는 점, 플래너드 페어런트(Planned Parenthood)에 대한 1년간의 자금 지원 중단, 법안의 예상되는 영향을 검토하고 이해할 충분한 시간이 부족하다는 점 등이 포함된다. 맥코넬은 단 두 명의 상원의원만 표를 잃어도 법안이 부결될 수 있다. 민주당은 오바마케어(Affordable Care Act) 개선을 위해 공화당과 협력할 의사가 있음을 재차 밝혔으나, 현행 BCRA(폐지 및 대체 법안)에는 반대 입장을 고수하고 있다.
맥코넬 상원의원이 이번 주 법안 통과를 위해 표를 확보하려는 협상이 진행 중이다. 예상 절감액 3,210억 달러가 필요한 금액을 훨씬 초과하기 때문에 그는 메디케이드, 오피오이드 퇴치 자금 등 법안의 여러 측면에 대해 상당한 협상 여지를 가지고 있다. 상원의원들은 7월4일 휴회를 맞아 다음 주 고향 주에서 활동할 예정이다. 만약 이 법안이 워싱턴 D.C.를 떠나기 전에 통과되지 못한다면, 역사적으로 볼 때 의원들이 복귀한 후에는 법안 통과 경로가 더욱 어려워질 수 있다. 트럼프 대통령은 다수 상원의원들에게 연락해 그들의 우려를 청취한 것으로 알려졌으며, 법안 통과를 위한51번째 표를 던질 것으로 예상되는 펜스 부통령은 오늘 예정된 상원 공화당 정기 회의에 참석할 예정이다.
우리는 상원 입법안을 지속적으로 모니터링할 것이며, 기존 법안에 대한 지지를 얻기 위한 노력의 일환으로 발생할 수 있는 변경 사항에 대해 업데이트를 제공할 것입니다.
상원 표결 연기
편집자 주: 이 부분은 6월 27일 화요일 오후 2시 30분(CDT)에 추가되었습니다.
맥코넬 상원의원은 오늘 오후(6월 27일 화요일) 다수의 공화당 상원의원들이 해당 법안이 각자의 주에 미치는 영향을 더 깊이 이해할 시간을 요구하며 제기한 우려로 인해 상원이 이번 주 BCRA 법안에 대한 표결을 진행하지 않을 것이라고 발표했습니다. 상원이 이 법안을 처리할 수 있는 가장 빠른 시기는 지난주 예정된 휴회 기간 이후인 7월 10일 주간입니다. 상원은 7월 한 달 동안 3주간 회기를 진행한 후 7월 31일부터 5주간 휴회에 들어간다. 8월 휴회 전까지 법안이 통과되지 못할 경우 통과 가능성은 크게 줄어들 것이다.
맥코넬 상원 원내대표가 상원의원들의 우려를 해소하고 법안 통과에 필요한 표를 확보하기 위해 노력함에 따라 협상이 계속될 것으로 예상됩니다.
