2018년 11월 2일, CMS는 2019년 1월 1일부터 시행되는 지급 변경 사항을 반영한 외래환자 선지급제도(OPPS) 최종 규칙의 온라인 공개본을 발표했습니다. 공식 연방 공표는 2018년 11월 21일로 예정되어 있습니다. 최종 규칙에서 예상되는 변경 사항 중 하나는 병원 부속 외래진료부서(OCODP)와 관련된 내용입니다.
배경
지난 3년간 이러한 의료기관 기반 OCODP에 대한 메디케어 지급은 다방면에서 지속적인 공격을 받아왔습니다. 이는 2015년 양당 예산법 제603조에서 시작되었으며, 이 조항은 2015년 11월 2일을 기점으로 해당 날짜 이전에 OPPS로 청구하지 않은 대부분의 OCODP(몇 가지 예외 제외)가 메디케어로부터 상당한 지급 감축을 받게 될 것임을 선을 긋는 것이었습니다. 기존에 운영되던 OCODP는 지급 삭감에서 "예외 적용" 대상으로 분류되며, 그 외 시설은 "비예외 적용" 대상으로 간주됩니다. 의회는 이듬해 21세기 치료법( 21st Century Cures Act)을 통해 제603조의 영향을 다소 완화했습니다. 이 변경으로 암 전문 병원과 2015년 당시 '건설 중' 상태였던 OCODP는 2017년 2월 11일까지 특정 서류를 제출하는 조건으로 기존 보호 지위를 유지할 수 있게 되었습니다. (계약업체에 의한 이러한 건설 중 상태 증명서 심사가 진행 중이며 2018년 말까지 완료될 예정입니다.)
CMS는 2016년 11월 3일 규정에서 비예외적 OCODP에 대한 지급률을 OPPS 요율의 50%로 설정하는 섹션 603 지급 정책을 확정했으며, 이후 OPPS 요율의 40%로 추가 감액하였다(82 Fed. Reg. 53028 (2016년 11월 3일)). 그럼에도 CMS는 OCODP에 대한 추가적인 보상 제한을 검토 중임을 시사했습니다.
지난 몇 년간 CMS는 OCODP에 대한 환급금을 축소해 온 동시에, 340B 프로그램 하에서 구매된 약품이 OPPS 시스템을 통해 별도 청구될 경우 해당 약품에 대한 지급액을 대폭 삭감해 왔습니다. 이러한 감액의 목적은 메디케어 지급액을 340B 프로그램 하에서 병원이 지불하는 할인된 약품 가격 수준에 근접하도록 조정하는 것입니다. 2018년 1월 1일부터 340B로 구매한 별도 지급 OPPS 약품은 평균판매가격(ASP)에서 22.5%를 차감한 금액으로 보상됩니다(비-340B 약품의 경우 ASP에 6%를 가산한 금액으로 보상됨과 대비). 340B 의약품에 대한 OPPS 감액은 "예산 중립적"으로, 340B 의약품 감액으로 인한 비용 절감분이 OPPS 하에 지급되는 다른 서비스에 대한 지급액을 증가시킵니다. 지난해(2018 회계연도) OPPS에서는 CMS의 340B 지급 정책이 비예외 OCODP(즉, OPPS의 40%로 환급이 감소된 OCODP)에는 적용되지 않았습니다. 그러나 CMS는 비예외 OCODP에 대한 환급률 인하 확대를 검토 중이라고 밝혔습니다.
CMS가 의회의 조치가 충분하지 않다고 판단했음을 시사하듯, 2019 회계연도 CMS 제안 규칙에서는 예외 적용 대상 및 비예외 적용 대상 OCODP 모두에 대한 다수의 지급 감축 적용과 OCODP에 대한 340B 감축 확대를 위한 추가 제안들이 검토되었습니다. 11월 2일 공개된 최종 규칙은 이러한 제안 중 가장 논란이 많았던 내용을 시행하며, 각 제안에 대한 분석은 2018년 8월 제안 규칙 관련 블로그 게시물에서 확인할 수 있습니다.
모든 OCODP 대상 진료비 감면 – 기존 가입자 여부와 무관하게
2019년 1월 1일부터 CMS는 환자의 평가 및 관리를 위한 병원 외래 진료소 방문(HCPCS 코드 G0463에 명시된 "진료소 방문")에 대해 예외 적용 OCODP에 대한 지급 감액을 시행할 예정입니다. 이러한 서비스는 메디케어에 청구되는 가장 일반적인 병원 외래 서비스입니다. 이는 해당 외래 진료 방문이 캠퍼스 외부 환경에서 수행될 경우, 메디케어가 기존 적용 대상(grandfathered) 및 비적용 대상(non-grandfathered) OCODP 모두에 동일한 지급 감액 방식을 적용함을 의미합니다.
지급액 감축은 2년에 걸쳐 단계적으로 시행되며, 2019 회계연도에는 30% 감축, 2020 회계연도 및 이후에는 60% 감축이 적용됩니다.
340B 지급액 감축
또한 2019년 1월 1일부터 CMS는 340B 프로그램에 따라 구매되어 비예외 OCODP에서 조제된 별도 지급 대상 의약품에 대한 지급액을 ASP에서 22.5%를 차감한 금액으로 감액합니다. 이 감액을 통해 CMS는 아래 표에서 설명된 바와 같이 비예외 및 예외 OCODP에서 조제된 340B 의약품에 대한 상환금 평등을 실현하였습니다.
OPPS 하에서 별도로 지급 가능한 의약품 중 340B 프로그램에 따라 구매된 의약품에 대한 340B 병원의 환급
| CY | 장소 중립적 HOPD | 기타 HOPD |
| 2017 | ASP + 6% | ASP + 6% |
| 2018 | ASP + 6% | ASP – 22.5% |
| 2019 | ASP – 22.5% | ASP – 22.5% |
그러나 CMS는 현재 340B 병원의 비예외 OCOPD에서 조제된 별도 지급 대상 340B 의약품에 대한 보상과 의사 수수료 일정표를 통해 지급되는 의약품 사이에 상당한 격차를 발생시켰습니다. 340B 삭감의 결과로, 340B 프로그램 하에 의약품을 구매하는 비예외 OCOPD는 이제 별도 지급 대상 의약품에 대해 독립형 의사 진료소보다 현저히 적은 보상을 받게 됩니다.
기존 사이트에 대해 동일한 "임상 서비스군"으로의 제한이 부과되지 않음
CMS가 시행하지 않기로 결정한 제안된 규칙 링크 내 검토 중인 한 제안은, 제603조 지급 감액에서 제외되는 서비스를 2015년 11월 2일 이전 1년간 기준 기간 동안 기존 OCODP가 제공한 서비스로만 추가 제한하려 했습니다. 이는 기존 OCODP가 2015년 상태로 무기한 동결될 위기에 처했던 병원들에게 안도감을 주는 조치입니다.
새로운 메디케어 변경 사항이 병원계에 어떤 의미를 가질까?
외래 진료 서비스의 향후 계획은 메디케어 프로그램으로부터 공정한 보상을 받기 위해 더 많은 서비스가 병원 내에서 수행되어야 한다는 점을 인식해야 합니다. 병원 내 외래 진료 부서는 위에서 설명한 OPPS 지급 감축의 영향을 받지 않습니다.
병원들은 이러한 지급 감액이 OCODP에 적용되는 것에 대해 소송을 제기하는 방안을 고려해야 한다. 의회는 2015년 11월 2일 이전에 운영 중이던 시설을 예외로 인정하는 명확한 기준을 설정했으며, CMS에 신규 OCODP에 대한 환급금을 감액하도록 지시했다. CMS가 예외 적용 대상 OCODP뿐만 아니라 비예외 OCODP에도 지급 감액을 부과하기로 선택함으로써, 법령에서 부여한 지시와 권한을 부당하게 확대 적용한 것이다.
마찬가지로, 비예외적 OCODP에 대한 새로운 340B 요율 인하는 의회가 비예외적 OCODP에게 의사 수수료 일정표와 같은 다른 적용 가능한 지급 체계 하에서 받을 금액을 지급하라는 지침과 일치하지 않습니다. 의사 수수료 일정표는 340B 요율 인하 대상이 아니므로, CMS가 유사한 의사 진료소가 받을 금액보다 낮은 수준으로 요율을 인하한 것은 권한을 초과한 조치일 수 있습니다. 메디케어의 340B 약품에 대한 지급액 감축 제안은 의회의 지시를 받은 것이 아니며, 현재 법원에서 소송이 진행 중이다.
다음에 무엇을 해야 할까?
2019년 1월 1일부터 수백만 건의 메디케어 거래에 대한 상당한 지급액 감축이 시작되며, 2020년에는 더 큰 폭의 삭감이 시행될 예정이다. 메디케어 환급금을 기준으로 외래 진료 서비스, 시설 확장, 인력 채용 및 기타 비용을 예산에 반영한 병원들은 메디케어 요율 인하로 인해 해당 예산을 재검토해야 할 것입니다. 또한 340B 프로그램으로 인한 절감 효과를 기대하며 비예외적 OCODP(외래 진료 의약품)의 재정적 지속 가능성을 유지해 온 병원들도 제안된 감축안을 고려하여 재정 계획을 재평가해야 할 것입니다.
미국병원협회는 즉각 보도자료를 발표하며, 협회와 미국의과대학협회, 개별 병원들이 "이러한 조치는 행정부의 법적 권한을 명백히 초과한다"는 이유로 법적 소송을 제기할 것이라고 밝혔다. 병원 및 의료기관들은 이 과정에 참여하는 동시에, 해당 조치가 운영과 예산에 미칠 영향을 의회 대표단에게 알리는 것을 고려해야 합니다. 일부 병원들로부터 이 조치로 인한 재정적 피해가 수백만 달러에 달할 것이라는 소식을 접했습니다. 대표단들은 이 사실을 반드시 인지해야 합니다.
