이전 '헬스케어 법률 오늘' 블로그 게시물에서 언급한 바와 같이, 정형외과 분야에서 사모펀드 재자본화 거래가 증가하는 추세를 목격해 왔습니다. 경제가 견조한 상태를 유지하고 수익성이 가장 높은 의사 진료소에 대한 수요가 증가함에 따라 이러한 추세는 지속될 뿐만 아니라 속도가 더 빨라질 것으로 예상됩니다. 정형외과 진료소의 성숙도가 점차 높아지는 점과 맞물리면서 거래 규모는 거의 확실히 증가할 것입니다.
이러한 예상 거래 규모는 대형 의료기관 간 경쟁 심화와 대규모 거래 증가를 의미할 것입니다. 경쟁 심화는 예상 현금 흐름에 대한 배수 상승과 가격 상승으로 이어집니다. 이에 따라 거래 후 현금 흐름을 저해할 수 있는 문제들에 대한 심층적인 검토가 증가할 것입니다. 정형외과는 외래 수술 센터, 영상의학, 물리치료, 의료용 내구성 장비(DME) 소유를 통해 부수적 수익을 창출할 수 있는 몇 안 되는 전문 분야 중 하나입니다. 병원과의 의료 책임자직, 공동 관리 등 협약도 포함됩니다. 이러한 협약은 유익하지만, 동시에 규제 리스크를 수반하므로, 어떤 숙련된 투자자라도 인수 후 현금 흐름에 대한 하방 압력을 관리하기 위해 이를 이해하려 할 것입니다.
다음은 이러한 거래에 관여하는 모든 사람이 조사해야 할 몇 가지 일반적인 영역에 대한 간략한 논의입니다.
리베이트 금지 문제
연방 반리베이트법(AKS)은 연방 의료 프로그램(예: 메디케어 및 메디케이드)에 따라 상환 가능한 업무의 소개를 유도하거나 보상하기 위해 고의적으로 현금 또는 현물로 보수를 제공, 지급, 요구 또는 수수하는 행위를 불법으로 규정합니다. 정형외과 거래와 관련된 가장 흔한 AKS 위험은 종종 그룹 또는 그 소속 의사들의 외래 수술 센터(ASC) 투자에서 발견됩니다. 사모펀드 투자자들이 의료기관이나 의사가 소유한 ASC에 상당한 지분을 투자하는 사례를 흔히 목격하는데, 이로 인해 AKS 위험은 해당 투자자들에게도 관련성이 생깁니다. 이와 관련하여, ASC 투자는 일반적으로 스타크 법(Stark Law, 아래에서 논의)과 무관하다는 점을 주목할 필요가 있습니다. ASC는 스타크 법의 적용을 받는 "지정 의료 서비스(DHS)"로 간주되는 품목이나 서비스를 제공하지 않기 때문입니다.
AKS의 광범위한 적용 범위 때문에, 해당 법률의 적용 범위에서 벗어나도록 보호해주는 여러 "안전항" 규정이 마련되어 있습니다. 다만 이러한 보호를 받으려면 계약 구조가 특정 규제 요건을 충족해야 합니다. 이러한 요건은 투자자 유형(예: 의사 또는 병원), ASC가 의사 투자자의 진료소 확장인지 여부, 의사가 투자 지분 취득을 위해 ASC 또는 동료 투자자로부터 자금을 차입했는지 여부 등의 문제에 중점을 둡니다. 요건 준수는 대체로 복잡하지 않으나, 한 가지 이상의 요건을 충족하지 못해 세이프 하버 보호를 받지 못하더라도 해당 계약이 불법이 되는 것은 아니라는 점을 유의할 필요가 있습니다. 다만 조사 및 잠재적 기소/제재 위험을 판단하기 위한 보다 심층적인 분석 대상이 될 수 있습니다.
일반적인 성실성 문제에는 종종 다음과 같은 질문들이 포함됩니다:
- 의사는 향후 환자 소개를 대가로 자신의 이익을 보장받았는가?
- 의사가 해당 지분에 대한 대가를 지급했는가? 만약 그렇다면, 그 지급액이 해당 지분의 공정 시장 가치에 상응하는가?
- 누군가 그 의사에게 이자를 얻기 위해 돈을 빌려주었는가? 그렇다면 누구에게?
- 의사의 수익은 해당 외래수술센터(ASC)에 대한 지분율에 비례하는가?
- 의사가 외래수술센터(ASC)에서 수행되는 시술을 정기적으로 시행하는가? 만약 그렇다면, 해당 의사의 ASC 사례 중 몇 퍼센트가 검토 대상 ASC에서 수행되는가?
- 어떤 상황에서 의사는 ASC에 대한 소유 지분을 매각하거나 포기해야 하는가?
- 해당 외래수술센터(ASC)는 개별 의사들이 소유하는 것인가, 아니면 그룹 진료소가 소유하는 것인가? 만약 그룹 진료소가 소유한다면, 그 그룹 내 소유주 중 ASC를 이용하지 않는 사람이 있는가?
- ASC(외래수술센터)는 '네트워크 외부'로 청구합니까? 그렇다면, ASC의 청구 및 징수 관행은 상업 보험 청구와 관련된 해당 주 법률을 준수합니까?
- ASC는 마취 제공자와 어떤 계약을 맺고 있나요? 예를 들어, 마취과 의사들은 자신의 전문 서비스 비용을 직접 청구하나요, 아니면 ASC나 그룹을 통해 서비스를 하도급하여 해당 기관이 대신 청구하나요?
- 마취과 의사가 수술센터(ASC) 또는 그룹을 통해 하도급되는 경우, 해당 의사에게 지급되는 수수료는 공정 시장 가치와 부합하는가?
- 현 의사 소유주들이 사모펀드 투자자에게 유리하도록 지분율을 축소하는 경우, 해당 의사들이 소개하는 미래 사업의 규모나 가치에 근거한 것으로 볼 수 있는 성과급 지급 조항이 존재하는가?
상기 질문들에 대한 답변과 더불어 다수의 다른 질문들에 대한 답변은 재자본화 거래와 관련하여 ASC 투자가 직면할 수 있는 모든 문제점을 규명하는 데 도움이 될 것입니다.
해당 그룹이 의료 이사직, 당직 계약, 공동 관리 계약 및 영상의학 서비스나 물리치료를 포함한 기타 부수적 계약을 통해 지역 병원과 맺을 수 있는 관계와 관련하여 다른 ASC 위험이 존재할 수 있습니다. 이러한 계약에서 흔히 발생하는 문제는 의사들이 제공한 서비스와 관련하여 공정 시장 보상을 지급하지 않거나 불필요하거나 중복되는 서비스를 제공하는 경우입니다.
또한 지난 10년간 의사들이 의료기기 재판매업체를 설립하는 현상이 등장했습니다. 의사들은 나사, 핀, 척추 장치, 부분 또는 전체 관절 치환물 등 소위 '의사 선호 품목'을 제조사로부터 구매한 후 병원에 재판매하기 위해 회사를 설립했습니다. 이러한 거래가 적절히 구조화되지 않을 경우 반부패법(AKS) 위반 위험을 초래할 수 있으며, 연방 의료 프로그램을 관할하는 미국 상원 재정위원회 및 일부 병원 구매자들의 감시를 받고 있습니다.
그룹이 물리치료나 영상의학과 같은 서비스 라인을 독립 서비스 제공자에게 매각한 경우, 해당 제공자가 공동 입주를 통해 진료소에 깊숙이 자리 잡고 이전에 진료소가 자체적으로 제공하던 동일한 서비스를 제공하게 되면 다른 문제가 발생할 수 있습니다. 이러한 계약은 의사 그룹에 지급된 매매 대금이 독립적인 사업체에 대한 정당한 대가인지, 아니면 단순히 서비스 제공자가 누릴 수 있는 그룹의 독점적 환자 유입에 대한 대가인지에 대한 문제를 제기할 수 있습니다.
스타크 법률 문제
스타크 법은 연방 차원의 반(反) 의뢰 법규로, 의사가 소유권 또는 보상 계약을 통해 재정적 관계가 있는 기관에 대해 특정 의뢰를 금지합니다. 해당 기관 역시 이러한 의뢰에 대해 메디케어나 경우에 따라 메디케이드에 청구하는 것이 금지됩니다. 그러나 이 광범위한 금지 조항에는 예외가 다수 존재하며, 해당 예외 조건을 완전히 충족하는 경우에만 의뢰가 허용됩니다. 정형외과 분야에서 가장 흔한 예외 대상은 영상의학 서비스, 물리치료 서비스, 의료기기(DME), 보조기(orthotics)입니다.
스타크 법은 의사들이 자신의 그룹 진료소로 DHS(의사 외 진료 서비스)를 의뢰할 경우 해당 법에 저촉될 수 있으므로 투자자들에게 우려사항이다. 특히 해당 진료소가 영상의학, 물리치료, 의료기기(DME), 보조기 등의 서비스를 소유하고 청구할 때 그러하다. 스타크 법 위반 시 해당 진료소로의 의뢰는 불법으로 간주될 수 있으며, 메디케어 및 메디케이드에 대한 진료소 청구 건은 무효화될 수 있습니다(스타크 법 위반 시 청구 금액은 지급 대상이 아님). 이 경우 메디케어·메디케이드 서비스 센터(CMS)에 환급해야 할 뿐만 아니라 벌금 및 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 해당 진료소는 연방 허위청구법 또는 민사적 금전적 벌칙법 위반에 해당될 수 있으며, 이 법들은 각각 상당히 가혹한 처벌을 수반합니다.
이러한 제재를 피하고, 검토 대상 그룹이 스타크 법 위반 위험에 처해 있는지 여부를 판단하려면 여러 문제를 검토해야 합니다. 진료실 내 부가 서비스 예외 조항은 그룹 진료 내에서 이루어지는 대부분의 부가 서비스(대부분의 DME 제외) 의뢰를 보호하며, 해당 의뢰가 소유주 의사로부터인지 고용/계약 의사로부터인지와 무관합니다. 그러나 이 예외를 적용받으려면 해당 그룹은 의사에 대한 보상 방식에 관한 규정을 포함하여 스타크 법이 정의하는 "그룹 진료"의 모든 요건을 충족해야 합니다. "그룹 진료" 정의에 부합하지 못해 사무실 내 부가 서비스 예외를 활용하지 못할 경우 발생할 수 있는 재앙적인 결과를 고려할 때, 우리는 종종 정식 고용된 비소유 의사들의 의뢰는 "고용 예외"를, 독립 계약 의사들의 의뢰는 개인 서비스 계약 예외를 충족하도록 권고합니다. "그룹 진료" 정의 및 각종 예외 조항의 요건은 본 논의 범위를 훨씬 초과하므로, 해당 분야에 정통한 법률 전문가와 심도 있게 논의해야 함을 유의하십시오.
상기 내용은 그룹 내 보조 의료 서비스에 대한 의뢰에 관한 사항입니다. 그러나 정형외과 의사는 종종 병원 환경에서 진료를 수행하므로, 그룹이 협력 병원과 체결한 계약 내용도 검토하는 것이 중요합니다. 이는 주로 의사가 의뢰하고 메디케어에 청구하는 입원 및 외래 병원 서비스 역시 스타크 법상 DHS로 간주되기 때문입니다. 스타크 법은 "보상 계약"을 스타크 법이 적용되는 직간접적 재정적 관계로 규정하므로, 정형외과 의사 또는 그 그룹과 병원 간 일반적인 계약은 의뢰 의사와 병원 사이에 "직접 보상 계약" 또는 "간접 보상 계약"을 형성할 수 있습니다. 따라서 병원과 그룹(또는 그 의사들) 간에 체결된 공간 또는 장비 임대 계약, 의료 이사직, 당직 계약, 공동 관리 계약, 영상의학·물리치료·의료기기(DME) 관련 합작 투자 등의 계약은 그룹 또는 그 의사들의 의뢰와 관련하여 스타크 법에 저촉될 수 있습니다. 이러한 계약을 보호할 수 있는 예외 조항이 종종 존재하지만, 특히 그룹이 소속 의사 중 한 명에게 지급하는 보상이 병원과의 '간접적 보상 계약'을 구성하는지 여부에 대한 분석은 복잡할 수 있습니다.
청구 및 코딩 문제
인수 기업이 인수 대상 그룹의 코딩 및 청구 관행에 대한 감사를 수행하는 것은 일반적이며(강력히 권장됨). 코딩 및 시술·서비스 청구에 지속적인 오류가 발생하면 해당 의료기관의 수익 질에 영향을 미칠 수 있으며, 인수 계약 체결 후까지 드러나지 않을 수 있는 규정 준수 위험을 초래할 수 있습니다. 정형외과 진료에서 흔히 발생하는 오류로는 의사 보조원(PA)에 대한 청구(적절한 감독 없이 의사 서비스의 '부수적 업무'로 청구하는 경우) 및 영상의학·물리치료 등 진료실 내 보조 서비스에 대한 부적절한 감독 수준 등이 있습니다. 우리는 종종 의사가 거래 가격을 책정하기 전에 자체 청구 및 코딩 감사를 고려할 것을 권장합니다. 이는 의향서(LOI) 체결 후 예상치 못한 문제가 발생하지 않도록 하기 위함이며, 이 시점에서는 당사자들이 가격 양보에 관한 논의에 돌입할 가능성이 높습니다.
요약
정형외과 분야 거래량이 증가할 경우 가격 경쟁이 발생하여 높은 배수가 형성될 가능성이 있다. 이러한 가격 환경은 잠재적 법적 위험 검토에 부담을 가중시킬 것이다. 거래를 고려 중인 그룹 및 투자자들은 그룹 수익의 질을 확인하고 거래 종료 후 불쾌한 상황을 피하기 위해 상기 사항들을 철저히 검토할 것을 권고한다.
