정신건강 평등 및 중독 치료 평등법(MHPAEA)은 정신건강 및 약물사용장애(MH/SUD) 혜택을 보장하는 건강보험 정책 및 단체 건강보험 계획이 MH/SUD 혜택에 대해 의료/수술 혜택에 부과되는 제한보다 불리한 제한을 부과하는 것을 금지합니다.
노동부 산하 직원복리보장청(EBSA)은 정신건강보험법(MHPAEA)을 적극적으로 시행하고 있으며, MHPAEA 위반은 소송의 빈번한 대상이 됩니다. 본 문서의 목적은 자체 자금 건강보험 플랜을 운영하는 고용주를 위한 MHPAEA 준수 가이드라인을 개괄적으로 제공하는 데 있습니다.
요구사항 개요
분류. 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 혜택과 의학적/외과적 혜택 간의 동등성을 평가할 때, 혜택은 크게 여섯 가지로 분류됩니다:
(i) 입원, 네트워크 내;
(ii) 입원, 네트워크 외;
(iii) 외래, 네트워크 내;
(iv) 외래, 네트워크 외;
(v) 응급 치료; 및
(vi) 처방약
어떤 분류에서든 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 혜택을 제공하는 경우, 의료/외과적 혜택이 제공되는 모든 분류에서도 반드시 MH/SUD 혜택을 제공해야 합니다. 아래의 동등성 요건은 분류별 기준으로 적용됩니다(허용되는 하위 분류는 제한적임).
재정적 요건 및 정량적 치료 제한. 어떤 분류에서든 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 혜택에 적용되는 재정적 요건(예: 공제액, 공동부담금, 공동보험, 본인부담 한도) 및 정량적 치료 제한(예: 일수 및 방문 횟수 제한)은 동일 분류 내 의료/수술 혜택에 적용되는 것보다 더 제한적이어서는 안 됩니다. 또한 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 혜택에 대한 요건/제한은 의료/수술 혜택에 대한 요건/제한과 별도로 누적될 수 없습니다(예: 플랜이 MH/SUD 혜택과 의료/수술 혜택에 대해 별도의 공제액을 부과할 수 없음).
비정량적 치료 제한. 비정량적 치료 제한(NQTL)의 예로는 사전승인 요건, 단계적 치료 요건, 치료 과정 미완료 시 적용되는 제외 조항 등이 있습니다. 동일 분류의 의학적/외과적 혜택에 적용되는 NQTL과 동등하며, 그보다 더 엄격하게 적용되지 않는 경우를 제외하고는, 플랜이 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 혜택에 NQTL을 부과하는 것이 금지됩니다.
자체 준수 도구
다행히도 EBSA는 계획이 MHPAEA를 준수하는지 여부를 판단하는 데 도움을 주는 자체 준수 도구 (아래 요약)를 제공합니다.
재정 요건 및 정량적 치료 제한에 대한 2단계 테스트.
먼저, 해당 제한 요건 또는 유형이 해당 분류 내 의료/외과적 혜택의 "상당 부분"(최소 3분의 2 이상)에 적용되는지 확인하십시오. 첫 번째 기준이 충족되면, 해당 요건/제한의 주된 수준(일반적으로 해당 분류 내 요건/제한 적용 대상 의료/수술 혜택의 절반 이상에 적용되는 수준)을 결정하고, 그 주된 수준을 초과하는 해당 유형의 요건/제한을 부과하지 마십시오.
예를 들어, 의료/수술 서비스가 포함된 네트워크 내 외래 진료의 75%에 대해 30달러의 공동부담금이 적용되는 경우, 해당 플랜은 네트워크 내 정신건강/약물남용(MH/SUD) 외래 진료에 대해 30달러를 초과하는 공동부담금을 부과할 수 없습니다.
비정량적 치료 제한을 위한 4단계 테스트.
먼저, NQTL을 확인하고 MH/SUD 혜택과 의료/수술 혜택 모두에 적용되는 분류를 파악하십시오.
둘째, NQTL 설계 시 고려되는 요소(예: 과도한 이용 또는 임상적 효율성 부족)를 식별하고, 특정 혜택만 NQTL 적용 대상인 경우 해당 요소가 NQTL 적용에 어떻게 활용되었는지 입증하며, 해당되는 경우 특정 요소가 다른 요소보다 더 큰 비중을 부여받은 이유를 명시하십시오.
셋째, 해당 요소들을 정의하는 데 사용된 출처(예: 내부 청구 분석 또는 의료 전문가 검토)를 확인하고, 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 혜택과 일반 의료/수술 혜택에 동일하게 적용되었는지 확인하십시오.
넷째, 정신건강/약물사용장애(MH/SUD)에 NQTL을 적용하는 데 사용되는 절차, 전략 및 증거 기준이 의학적/외과적 혜택에 적용되는 것과 비교하여 동등한지, 그리고 문서상 및 운영상 더 엄격하게 적용되지 않는지 평가한다.
구체적인 혜택. 이 도구는 오피오이드 사용 장애에 대한 약물 보조 치료와 섭식 장애 치료가 모두 정신건강보험법(MHPAEA) 요건의 적용을 받는다는 점을 명확히 합니다.
공개 요건. 본 도구는 MHPAEA 공개 요건도 상세히 설명합니다. 특히, 요청 시 계획 관리자(또는 건강보험 발행자)는 현재 및 잠재적 참가자, 수혜자, 계약 제공자에게 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 혜택과 관련된 의학적 필요성 판단 기준을 제공해야 합니다. 계획 관리자는 또한 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 혜택 거절 사유를 제공해야 하며, 본 도구는 환자보호 및 부담적정법(ACA)의 청구 절차에 NQTL 적용 시 사용된 절차, 전략, 증거 기준 및 기타 요소를 상세히 기술한 문서에 대한 청구인의 접근권이 포함됨을 강조합니다.
테이크아웃
제3자 관리기관 및 약제 혜택 관리자가 플랜 설계와 관련하여 대부분의 중책을 담당하겠지만, 정신건강/약물사용장애(MH/SUD)를 보장하는 자체 자금 건강 플랜을 운영하는 고용주는 MH/SUD 혜택 처리 방식과 유사한 의료/수술 혜택 처리 방식 간의 차이는 특별한 주의가 필요한 경고 신호임을 인지해야 합니다. 자세한 내용은 해당 링크의 최종 규정에서 확인하십시오.
본 게시물에 기여해 주신 폴리 법률사무소 여름 인턴 사라 웨스트에게 특별한 감사를 드립니다.
