2019년 9월 17일, 워싱턴 D.C. 지방법원은 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)가 병원 외부 제공자 기반 부서( OCODP)의 진료 서비스 지급률을 삭감한 것은 법정 권한을 초과한 조치라고 판결했습니다. 이 판결은 미국병원협회(AHA), 미국의과대학협회(AAMC) 및 여러 병원 원고 측에 대한 즉결판결을 인용한 것으로, 병원 업계가 이 결정을 기뻐할 만한 충분한 이유가 있습니다.
병원들은 안도의 한숨을 내쉬고 있지만, 이 사건을 지켜본 이들에게는 결과가 전혀 예상 밖은 아니었다. 이 사건은 CMS가 OCODP 서비스 관련 지급액을 삭감하려는 시도에 타격을 입힌 바로 그 법원에서 비롯된 것이다. 해당 법원은 340B 약품 환급 삭감. 그러나 콜리어 판사의 결정은 CMS의 접근 방식을 광범위하게 비판한 것으로 , 향후 외래환자전망지급제도(OPPS) 하에서 선택적 지급 감축을 제한할 수 있는 함의를 지니며 , OCODP에만 국한되지 않는다.
배경
2018년 11월, CMS는 규정(최종 규정)을 발표했습니다. 현재의 법정 현장 중립성 법률에서 제외된 OCODP에서 제공되는 가장 일반적인 외래 환자 병원 서비스에 대해 "현장 중립성"을 부과하기 위해 고안된 규칙을 발표했습니다. 이 최종 규정을 채택하면서, CMS는 양당 예산법(Bipartisan Budget Act of 2015) (BiBA 제603조) 및 그 시행 규정을 채택했습니다. BiBA는 2015년 11월 2일 기준으로 이미 존재하지 않거나(또는 "건설 중"이 아닌) "전용 응급실"이 아닌 OCODP에 대한 메디케어 환급금을 크게 삭감했습니다. 해당 날짜 이후 신설된 모든 OCODP에 대한 지급액은 해당 서비스가 의사 진료실에서 수행되었을 경우 지급되었을 금액, 또는 CMS의 대략적인 기준인 OPPS 요율의 40%에 근접하도록 설정되었습니다. 2015년 11월 2일 기준으로 OPPS에 따라 청구되는 캠퍼스 외부 OCODP는 BiBA 603의 목적상 "예외 적용"(그랜드패터닝) 대상으로 간주되어 요율 인하에서 제외되었습니다.
BiBA 603에도 불구하고, CMS는 OCODP 서비스량의 지속적인 높은 증가율에 대해 우려를 표명했습니다. 2018년 7월 25일, CMS는 보장 외래 서비스 이용량 증가 추세를 억제하기 위한 방안을 시행할 것을 제안했습니다. 제한하는 방법을 시행할 것을 제안했습니다. 예외 적용(그랜드패터닝) 여부와 관계없이 캠퍼스 외부 OCODP가 제공하는 진료 방문 서비스에 대한 메디케어 OPPS 요율을 상한선으로 설정하는 방식을 도입할 것을 제안했습니다. .. 제안된 규정에 따르면, 해당 서비스는 실질적으로 현장 중립적 기준으로 보상되며, 이는 의사 사무실/오프캠퍼스 요율과 기능적으로 동등한 수준이다.
CMS는 제안된 규정에 대해 거의 3,000건의 의견을 접수했으며, 그중 다수는 CMS가 요율 인하를 시행할 법적 권한이 부족하다고 주장했습니다. 그럼에도 불구하고, CMS는 2018년 11월 21일 제안된 보상 변경을 시행하는 최종 규정을 발표했으며, 이는 2019년 1월 1일부터 효력을 발생합니다.
법원의 분석
콜리어 판사는 판결 과정에서 CMS가 법에서 요구하는 예산 중립적 방식이 아닌 새로운 보상 방식을 시행하려 했으며, 이를 위해 새로운 요율을 방법론 변경으로 규정하려 한 점에서 권한을 초과했다고 판단했다.
법률에 따라, OPPS 하의 조정은 예산 중립적 방식으로 이루어져야 한다. 즉, 해당 연도의 예상 지출액이 조정이 이루어지지 않았을 경우의 예상 금액과 차이가 발생하지 않도록 해야 한다. 최종 규칙을 채택함에 있어CMS는 편리한, 비록 자기 이익에 부합하는 입장이긴 하지만, 상기 방법 으로 통제하는 방법에 관한 것이지, 사회보장법의 예산 중립성 조항에 의해 제한될 사회보장법의 예산 중립성 조항에 의해 제한될 수 있는
앞서 분석에서 보고한 바와 같이, CMS는 이 주장을 근거로 예산 중립적이지 않은 방식으로 제안된 방식을 시행했습니다. 법원은 이러한 해석에 동의하지 않았으며, CMS가 의회가 채택한 다각적이고 잘 정립된 지급 체계에 자신들의 접근법을 억지로 끼워 맞추는 방식으로 권한을 초과했다고 판단했습니다.
핵심 내용
이 판결은 법원이 2019년 환급 변경에 대한 BiBA 603 법적 영향에 대해 좁게 판결했을 경우보다 병원 업계에 훨씬 유리합니다 . 이는 OCODP뿐만 아니라 OPPS 하에서 향후 선택적 지급 감액을 제한하는 데에도 적용될 것입니다.
법원은 원고들이 제기한 또 다른 설득력 있는 주장을 다룰 필요가 없었다.BIBA 603을 채택하면서 의회는 2015년 11월 2일 이전에 OPPS로 청구해 온 기관들을 둘러싸고 선을 그었다. 최종 규칙은 이러한 구분을 무시했으며, 예외 적용(그랜드파더링) 대상 기관들의 혜택 상당 부분을 소멸시켰다. 이로써 CMS는 사실상 의회가 협상하여 최종 확정한 내용을 무효화한 셈이다. 우리는 이 점이 법원의 반감을 살 것으로 예상했다. 그러나 중요한 점은, 이것이 법원 판결의 근거가 아니었다는 것이다. 오히려 법원은 OPPS 체계 하에서 CMS의 보상 변경 권한이라는 핵심 권한에 초점을 맞춰 보다 광범위하게 판결을 내렸다.
궁극적으로 법원의 견해로는, 변경 사항은 전면적이어야 했거나(OPPS 조정 계수 변경을 통해) 예산 중립적이어야 했다 (한 APC에 대한 지급 감액이 다른 APC의 증액으로 상쇄되는 경우). 법원은 CMS가 두 가지 모두 이행하지 않았다고 판결했으며, 따라서 2019년 지급 감액은 권한을 벗어난 행위("초월적 권한")였다.
구제 조치와 관련하여, 법원은 CMS가 병원에 지급을 시작하도록 명령하지는 않았다. 대신, 당사자들이 2019년 10월 1일까지 공동 현황 보고서를 제출할 것을 요구하고 있다. 9월 23일, CMS는 최종 규칙의 이의 제기된 부분을 취소하지 않은 채 사건을 환송해 줄 것을 법원에 요청하는 신청서를 제출했으며, 또는 정부가 항소를 검토하는 동안 60일간 소송 절차를 정지해 줄 것을 법원에 요청하는 대체 신청서를 제출했다.
결론적으로, 병원들이 돈을 돌려받거나 현재 서비스에 대한 정당한 지급을 받기까지는 상당한 시간이 걸릴 수 있습니다. CMS는 판결이 확정된 후 60일 이내에 항소를 제기할 수 있습니다(위에서 언급한 바와 같이, 본 글 작성 시점에는 아직 확정되지 않았습니다). CMS가 이 결정에 항소할 경우(위에서 언급한 340B 사례에서 그랬던 것처럼), 병원들이 환급금을 회복하기까지는 상당히 오랜 시간이 소요될 수 있습니다.
