이 글은 연방 인증 의료 센터(FQHC)와 협력하는 의료 제공자들에게 중요한 주제를 다루는 시리즈의 두 번째 글입니다. 시리즈 첫 번째 글에서는 FQHC와 계약을 체결할 때의 다섯 가지 팁을 소개했습니다.
전형적인 FQHC는 주로 메디케이드 수급자를 진료하며, 다른 어떤 자금원보다 메디케이드 수익에 의존해 운영을 유지합니다. 그러나 FQHC에 대한 메디케이드 환급의 세부 사항을 이해하는 것은 관련 연방 법률, 주 법률, 기관 해석이 얽힌 복잡한 문제 앞에서 불가능해 보일 수 있습니다. 이 얽힘을 풀기 위해 본 글은 연방 메디케이드 법률에 따라 FQHC가 어떻게 지급받아야 하는지에 대한 기본 사항을 다룹니다.
모든 주(州)는 메디케이드 FQHC 혜택을 제공해야 합니다.
"FQHC"라는 용어는 서비스 범주와 제공자 범주를 모두 의미합니다. 주 메디케이드 프로그램은 연방법에 따라 "연방 인증 보건 센터 서비스"에 대한 비용을 지급할 의무가 있으며, 여기에는 의사 및 특정 기타 자격을 갖춘 보건 전문가의 서비스와 자격을 갖춘 보건 전문가의 감독 하에 제공되는 "부수적 서비스"가 포함됩니다. 또한 "연방 인증 의료 센터에서 제공하는 기타 외래 진료 서비스 중 [해당 주의 메디케이드 계획]에 포함된 모든 서비스"에 대해서도 지급해야 합니다. 즉, 메디케이드 FQHC 혜택은 핵심 전문 서비스뿐만 아니라 FQHC가 제공하는 다양한 기타 서비스까지 포함하도록 정의됩니다.
FQHC는 최소한 예상 지급 체계 요율로 지급받아야 한다
주정부는 메디케이드 FQHC 지급금 설계에 어느 정도 재량권을 가질 수 있으나, 지급금이 하회할 수 없는 연방 최저 기준이 존재하며 이는 예정지급제도(PPS)를 통해 시행된다. PPS는 FQHC가 메디케이드 환자 진료 시 합리적으로 발생하는 모든 비용을 보상하기 위해 방문당 단일 지급액을 설정한다. 메디케이드 환자 진료 시 FQHC에 PPS 요율 이상을 지급하지 않는 주정부는 연방 재정 지원 권리를 상실한다.
PPS 요율은 환자의 중증도나 필요한 서비스의 강도와 무관하게 청구 가능한 환자 방문마다 동일하게 적용됩니다. 청구 가능한 환자 방문의 정의는 주마다 다를 수 있으나, 일반적으로 의사나 전문간호사 같은 의료진과의 대면 진료에 기반합니다. 일부 예외를 제외하고, 주(州)들은 FQHC 청구액을 환자당 하루 한 번의 진료로 제한합니다. 주들은 PPS 대신 대체 지불 방법론(APM)을 사용할 수 있지만, APM은 FQHC가 PPS를 통해 받을 수 있었던 금액과 최소한 동등한 수준의 지불을 보장해야 합니다.
PPS 요금은 합리적인 비용을 기준으로 합니다.
PPS 요율은 FQHC가 요율 설정 연도 동안 해당 FQHC의 모든 허용 비용과 환자 방문 횟수를 기록한 비용 보고서를 제출함으로써 확정됩니다. 계산된 PPS 요율은 해당 요율 설정 연도 동안 FQHC의 총 허용 비용을 총 환자 방문 횟수로 나눈 값과 동일합니다. 또는 FQHC는 동일 지역 내 유사한 환자 수를 가진 다른 FQHC 또는 FQHC 그룹이 이미 적용 중인 동일한 PPS 요율을 선택할 수 있습니다. 이는 이른바 "비교 대상 센터" 방식으로서, 요율 설정의 행정적 부담을 줄이면서도 FQHC가 모든 합리적 비용을 충당할 수 있는 요율을 지급받도록 보장하기 위한 것입니다.
PPS 요율이 확정되면(어떤 방식을 선택하든), FQHC는 다음 연도에 자동으로 새로운 비용 보고서를 제출하고 새로운 요율을 받을 필요가 없습니다. 비록 초기에는 비용을 기반으로 하지만, PPS 요율은 무기한으로 미래에 적용되기 때문에 진정한 의미의 '예측적' 요율입니다.
서비스 범위 변경 후 PPS 요율 조정
설정된 FQHC PPS 요율은 두 가지 방식으로 조정됩니다. 첫째, 메디케어의 일차 진료 물가 상승률에 따라 매년 인상됩니다. 둘째, FQHC가 서비스 범위를 변경할 경우 요율을 조정해야 합니다. 메디케어·메디케이드 서비스 센터(CMS)는 서비스 범위 변경을 "서비스의 유형, 강도, 기간 및/또는 양의 변경"으로 정의합니다. 서비스 범위 변경을 요청하면 FQHC는 새로운 비용 보고서를 제출하여 PPS 요율을 갱신할 수 있습니다. 이는 FQHC가 더 집중적인 치료를 제공하기 시작하거나 더 중증의 환자 집단을 진료함으로써 환자당 비용이 증가할 때 매우 중요합니다.
주정부는 관리의료 지급액과 PPS 요율 간의 차액을 보전해야 한다
FQHC는 또한 메디케이드 관리의료 플랜과 계약 하에 제공된 서비스에 대해 추가 지급금을 받을 자격이 있습니다. 연방법은 각 주가 FQHC가 메디케이드 관리의료 플랜으로부터 지급받을 때 손해를 보지 않도록 보장할 것을 규정합니다: 관리의료 플랜의 지급액이 동일한 서비스에 대해 PPS 방식에 따라 FQHC가 받았을 금액보다 적을 경우, 주정부는 차액을 지급해야 합니다. 주정부는 이러한 보충 지급금(흔히 '보충 지급'이라 함)을 4개월마다 한 번 이상이라는 합의된 주기에 따라 지급해야 합니다. 주 메디케이드 프로그램에서 관리의료의 비중이 증가함에 따라, 보충 지급은 FQHC에 대한 적절한 보상을 보장하는 핵심적 장치입니다.
다음 기사에서는 이러한 지급 요건의 이행 및 해석 과정에서 발생하는 중요한 국가별 차이를 살펴볼 예정이니 계속 지켜봐 주시기 바랍니다.
