이 글은 연방 인증 의료 센터(FQHC)와 협력하는 의료 제공자들에게 중요한 주제를 다루는 시리즈의 세 번째 글입니다. 시리즈 첫 번째 글에서는 FQHC와 계약을 체결할 때의 다섯 가지 팁을제시했으며, 두 번째 글에서는 메디케이드 FQHC 환급의 핵심 사항을다루었습니다.
개별 주 메디케이드 기관이 연방 FQHC 지급 요건( 두 번째 글에서 논의됨)을 시행하기 위해 내리는 선택은 FQHC 환급의 최종 결과에 상당한 영향을 미칠 것입니다. 주 정부의 결정이 연방 규정과 상충될 경우 법원에서 이의 제기가 가능하고 뒤집힐 수도 있지만, 모든 해석이 소송으로 이어지지는 않으며, 주 정부는 연방 요건을 충족하는 다양한 대안 중에서 선택할 재량권을 가질 수 있습니다. 본 글은 FQHC가 주의 해석을 인지해야 할 네 가지 핵심 영역을 논의합니다.
1. 서비스 범위 변경
연방법은 FQHC의 서비스 범위 증감 후 선지급제도(PPS) 요율을 조정하도록 규정하고 있으나, 서비스 범위 변경의 명확한 정의는 존재하지 않습니다. 일부 주 메디케이드 기관들은 기존 서비스의 신규 환자 집단 확대나 신규 면허 의료진 도입과 같은 변경 사항을 제외시키기 위해 이 용어를 제한적으로 해석해 왔습니다. 이러한 제한적 주정부 정의는 FQHC가 PPS 요율을 갱신하는 능력을 저해할 수 있으며, 이는 FQHC가 더 많은 서비스를 제공함에도 불구하고 더 적은 서비스에 기반한 고정된 과거 요율로 운영됨에 따라 부정적인 재정적 결과를 초래할 수 있습니다. 운영에 중대한 변경(특히 방문당 평균 비용 증가 가능성이 있는 변경)을 시행하기 전에, FQHC는 계획된 변경 후 새로운 PPS 요율 적용 자격이 있는지 반드시 확인해야 합니다.
2. 생산성 기준
주정부는 제출된 비용 보고서를 바탕으로 FQHC PPS 요율을 설정할 때 합리적인 비용을 인정해야 합니다. 그러나 일부 주에서는 합리성 평가 방식에 대한 입장을 취함으로써 PPS 요율에 반영될 수 있는 비용을 현저히 축소하고 있습니다. 예를 들어, 생산성 기준을 활용하여 FQHC 직원 또는 계약 의료진이 연간 진료해야 할 환자 수에 대한 명확한 기대치를 설정할 수 있습니다.
주정부는 일반적으로 FQHC가 요구되는 생산성 기준을 충족하지 못하는 의료 제공자를 고용하거나 계약할 때 발생하는 비용을 할인함으로써 생산성 기준을 시행합니다. 예를 들어, 주 기준에 따라 의사가 연간 4,200명의 환자를 진료해야 하지만 실제로 3,570명만 진료한 경우, 요율 설정 비용 보고서에서 해당 의사를 고용한 FQHC 비용의 85%만 인정됩니다. 안타깝게도 생산성 기준은 종종 전국 조사 데이터를 기반으로 하는데, 이 데이터는 잠재적으로 구식이거나 기본적인 1차 진료 서비스로 제한되어 있어, 평균보다 긴 진료 시간이 필요한 의학적 복합성 환자가 불균형적으로 많은 저소득층을 주로 진료하는 FQHC에 대해 비현실적인 기대를 초래합니다.
3. 청구 가능한 진료
또 다른 중요한 보상 문제는 FQHC가 PPS 지급을 받을 자격이 있는 방문으로 인정되는 기준입니다. 방문 정의는 요율 설정 연도에 보상 영향이 없어야 합니다(방문 정의가 더 제한적이어서 방문 횟수가 줄어들면 방문당 지급액이 높아짐을 의미함). 그러나 향후 연도에는 주 메디케이드 기관이 동일한 비용을 더 적은 방문 횟수에 분배하기 위해 방문 정의를 좁힐 위험이 있습니다. FQHC의 운영이 시간이 지남에 따라 변화하여 PPS 요율이 현재의 방문당 비용과 일치하지 않게 되는 경우에도 제한적인 정의는 문제가 될 수 있습니다. 원격의료나 집중 사례 관리와 같은 새로운 진료 모델로 확장하는 FQHC는 방문을 정의하고 요율을 설정하는 주 법률 및 정책이 새로운 유형의 방문에 대해 적절한 지급을 받는 능력에 어떤 영향을 미칠지 평가할 필요성에 민감해야 합니다.
4. 인센티브 지급 및 관리의료 계약
메디케이드 관리의료 플랜과 계약을 맺은 많은 FQHC(연방인정보건센터)는 비용 통제, 이용률 감소 또는 환자 결과 개선에 대한 인센티브 지급 대상이 됩니다. 메디케어·메디케이드 서비스 센터(CMS)의 지침은 주정부가 FQHC에 지급해야 할 추가 지급금 계산 시 관리의료 인센티브 지급액을 제외하도록 규정하고 있습니다. 이는 인센티브 지급금을 획득한 FQHC가 총 PPS(진료 행위별 지불) 보상금에 추가로 이를 수령함을 의미합니다. CMS는 인센티브 지급금이 실질적 효과를 발휘하도록 이 정책을 채택했습니다. 해당 정책이 없다면, FQHC는 관리의료 플랜이 설정한 목표 달성 여부와 무관하게 동일한 보상을 보장받게 되어 인센티브 효과가 약화될 것입니다.
그러나 실제로는 어떤 지급액이 인센티브에 해당하는지 판단하는 것이 항상 명확하지 않으며, 일부 주에서는 서비스에 대한 지급금이 부적절하게 인센티브 지급금으로 분류될 경우 FQHC가 예상치 못한 이익을 얻을 수 있다는 우려를 표명해 왔습니다. 주들은 관리의료 인센티브 지급에 관한 공식 지침과 비공식 감사 결정의 조합을 통해 이 문제를 해결해 왔습니다. 관리의료 인센티브 프로그램에 참여하는 FQHC는 해당 주에서 적용되는 규칙과 협상 중인 계약 조건을 이해하는 것이 매우 중요합니다.
이와 관련하여, FQHC(연방인정보건센터)들은 점점 더 포괄적인 기준으로 관리의료 플랜과 계약을 체결하고 있으며, 메디케이드 FQHC 혜택 범위를 벗어난 서비스 비용을 부담하고 있다. 이러한 경우, 주 메디케이드 기관이 FQHC에 지급해야 할 추가 지급금을 계산할 때 비(非) FQHC 서비스에 대해 받은 관리의료 지급금을 어떻게 처리하는지가 논란의 쟁점으로 부상하고 있다. 인센티브 지급금 처리와 마찬가지로, 이러한 유형의 관리의료 계약을 체결하는 FQHC들은 예상치 못한 상황을 피하기 위해 변화하는 주 정책 입장을 모니터링하는 것이 필수적이다.
