개요
Following the Eleventh Circuit’s and Third Circuit’s recent rulings in United States v. AseraCare and United States v. Care Alternatives, respectively, the Ninth Circuit Court of Appeals has now also addressed the question of whether the False Claims Act (FCA) requires relators to show an “objective falsehood” to prove their claims. (See Third Circuit Creates Budding Circuit Split in United States v. Care Alternatives, Ruling That “Objective Falsity” Is Not Required Under FCA</a>; AseraCare 11th Circuit Case Holds Differences in Hospice Clinical Opinions Are Insufficient to Demonstrate Falsity Under the FCA) In Winter ex rel. United States v. Gardens Regional Hospital and Medical Center, the Ninth Circuit ruled that an “objective falsehood” is not required under the FCA, and that the relator had satisfactorily pled an FCA violation where she had alleged “more than just a reasonable difference of opinion” between physicians as to whether inpatient hospital admissions were medically necessary.
사실관계 및 지방법원 판결문
가든스 지역병원에서 제보자는 병원의 전직 직원으로, 업무에는 병원 환자의 진료 기록 검토 및 입원의 의학적 필요성 평가가 포함되었습니다. 공동 피고인인 요양원 소유주/운영자가 병원 운영을 감독하는 관리 회사의 지분을 인수한 후, 제보자는 해당 요양원 소유주의 시설에서 온 환자들의 입원율이 비정상적으로 높다고 생각되는 점을 발견하기 시작했습니다.
제보자는 결국 피고들이 환자들의 입원 치료가 의학적으로 필요하다고 허위로 인증하여 CMS에 청구서를 제출했다고 주장하는 퀴탐 소송을 제기했다. 그녀는 해당 기간 동안 입원 건수가 전반적으로 증가했다는 통계적 증거를 제시했으며, 병원의 자체 입원 기준을 충족하지 않았다고 주장되는 65건의 구체적인 입원 사례를 확인했습니다.제9순회항소법원 의견서에 요약된 바와 같이, 지방법원은 의료적 필요성 판단이 "객관적으로 거짓임을 입증할 수 없는 주관적인 의학적 의견"이라는 점을 근거로 피고들의 기각 신청을 일부 인용했습니다. (Winter ex rel. United States v. Gardens Regional Hospital and Medical Center, Inc., No. 18-55020, 2020 WL 1329661, at *1 (9th Cir. Mar. 23, 2020))
제9순회항소법원의 판결 뒤집기
항소심에서 제9순회항소법원은 이에 동의하지 않으며, "의회는 FCA의 법적 용어 내에서 '객관적 허위성'을 입증할 것을 요구하지 않았다"고 판시하고, "의사의 임상적 의견은 다른 어떤 진술과 동일한 기준으로 판단되어야 한다"고 판시하였다. (동 판결문 *2항) 요컨대, 입원 치료가 의학적으로 필요하다는 의사의 확인서도 다른 의견이 허위 또는 사기적일 수 있는 것과 동일한 이유로 FCA상 허위 또는 사기적일 수 있다.
의회가 FCA에서 "허위 또는 사기적"이라는 용어를 정의하지 않았기 때문에, 법원은 이러한 용어가 관습법적 정의를 포함한다고 추정했습니다. 여기에는 진술이 소송 대상이 되기 위해 반드시 "명시적 허위"를 포함할 필요는 없다는 규칙과, 주관적 의견이 진실하게 유지되지 않거나 존재하지 않는 사실의 존재를 암시하는 경우 사기적이라는 규칙이 포함됩니다. 피고 측은 이러한 해석이 의사들에게 무한한 책임을 지울 수 있다고 주장했으나, 제9순회항소법원은 그러한 정책적 우려가 FCA의 "명확한 법률 조항"을 대체할 수 없으며, 오히려 FCA의 고의성(scienter) 및 중요성(materiality) 요건을 통해 효과적으로 해결될 수 있다고 판시했다.
아세라케어 사건을 기각하면서도, 해당 사건이 "객관적 허위성"을 요구하는 것으로 해석될 수 있는 범위 내에서 , 법원은 해당 판결이 아세라케어 사건과 조화를 이룬다는 견해를 설명하며, 그 근거로 제11순회항소법원이 "해당 결론의 정확성에 대해 의료 전문가들 사이에 합리적인 의견 차이가 존재할 뿐, 그 평가의 허위성을 입증할 다른 증거가 없는 경우 "에는 말기 질환에 대한 임상적 판단이 FCA(허위청구금지법) 하에서 허위로 간주될 수 없다고 판시한 점을 제시하였다. (United States v. AseraCare, Inc., 938 F.3d 1278, 1281 (11th Cir. 2019), 강조는 원문에서.) 제9순회항소법원은 이 판례가 제11순회항소법원의 판례와 다르다고 설명했습니다. 제11순회항소법원은 의학적 의견이 결코 허위 또는 사기적일 수 있는지 여부를 묻지 않았으며, 단지 의사들 간의 합리적 의견 차이가 요약판결 단계에서 허위성을 입증하기에 충분한지 여부에 대해서만 판결했기 때문입니다. 제9순회항소법원은 또한 제11순회항소법원이 AseraCare 사건에서 쟁점이 된 임상적 판단이 의사의 판단을 의도적으로 존중하도록 설계된 호스피스 혜택 조항과 관련되어 있다는 점을 중요하게 여겼다고 강조했습니다. 더 나아가 제9순회항소법원은 제3순회항소법원이 최근 케어 얼터너티브스 사건에서 "의사의 임상적 판단은 '거짓'일 수 없다"는 명확한 기준을 기각한 점을 언급했다. (동 판결문 *6, United States ex rel. Druding v. Care Alternatives, 952 F.3d 89, 98 (3d Cir. 2020) 인용)
제9순회항소법원은 의견이 허위임을 입증할 수 있을 뿐만 아니라, 제보자가 의사들 사이의 "단순한 의견 차이를 넘어선" 사실을 충분히 주장했다고 결론지었다. 그녀는 일부 입원이 반증된 진단을 위한 것이었으며, 다른 입원은 병원이 정신과 병원이 아님에도 정신과 치료를 위한 것이었고, 환자 중 한 명은 정신과 의사를 한 번도 만나지 않았다고 주장했다. (Gardens Regional Hospital, 2020 WL 1329661 at *9) 이에 따라 지방법원의 사건 기각 결정은 뒤집혔다.
주요 내용
제9순회항소법원은 이제 제3순회항소법원과 함께 FCA(사기 및 남용 방지법) 하에서는 "객관적 허위성"이 요구되지 않는다는 결론에 도달했다. 그러나 이는 부분적으로 단순한 용어 문제에 불과하다. 제3순회항소법원이 AseraCare 사건에서 제11순회항소법원의 판결을 명시적으로 반대한 것과 달리, 제9순회항소법원은 의학 전문가들 간의 합리적 의견 차이로만 FCA 소송을 제기할 수 없다는 제11순회항소법원의 입장과 일치하는 것으로 보인다. 오히려 의사의 주장된 임상적 판단이 진실된 것이 아니었거나 의사의 의견이 존재하지 않는 사실을 암시한다는 증거와 같은 추가 요소가 필요하다. 어쨌든, 우리가 이전에 조언한 바와 같이, 이러한 다소 불일치하는 기준들은 앞으로 피고들이 합리적인 주관적 의료적 판단에 대한 FCA 책임을 회피하려는 FCA 소송의 쟁점이 될 것이다.
