메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)는 2021년 4월 29일 관절 치환술에 대한 포괄적 치료 모델(CJR 모델)을 연장하고 여러 가지 개정 사항을 반영한 최종 규정 (이하 '본 규정')을 발표했습니다. CJR 모델은 메디케어 수수료제 수혜자를 대상으로 하는 고관절 및 무릎 관절 치환 수술에 적용되는 에피소드 기반 대체 지불 프로그램입니다. CJR 모델은 2016년 4월 1일에 시작되어 2021년 9월 30일에 종료될 예정이었습니다. 이번 연장으로 의무 참여 대상 병원에 대한 CJR 모델 운영이 2024년 12월 31일까지 계속됩니다.
원래 설계된 대로 CJR 모델은 67개 지정 대도시 통계 지역(MSA) 내 병원에 의무적으로 적용되었습니다. 2018년 CJR 모델이 개정되어 농촌 지역 또는 소규모 병원이 아닌 34개 MSA 내 병원에만 의무 적용되도록 변경되었습니다. 나머지 33개 MSA 내 병원과 의무 적용 대상 34개 MSA 내 농촌 및 소규모 병원은 자발적으로 참여할 수 있습니다. 현재 472개 병원이 참여하고 있습니다.
CJR 모델은 참여 병원이 고관절 및 무릎 관절 치환술 비용을 통제할 수 있는지 여부를 평가합니다. 이 모델은 각 참여 병원에 대해 보장 대상 고관절 및 무릎 관절 치환술(MS-DRG 469 및 470) 에피소드별로 목표 가격을 설정합니다. 각 병원은 기존과 동일하게 메디케어 프로그램에 청구합니다. 해당 에피소드는 수술을 위한 입원 시점부터 퇴원 후 90일까지의 메디케어 파트 A 및 B 비용 전체(제한된 예외 사항 제외)를 포괄합니다. 이후 입원 기간 및 퇴원 후 90일 동안의 메디케어 파트 A 및 B 총 비용을 산정하여 목표 가격과 비교합니다. 참여 병원이 해당 성과 연도에 수행한 모든 보장 수술에 대한 정산 결과(품질 지표에 따라 조정됨)를 바탕으로, 총 비용이 목표 가격 미만일 경우 추가 금액을 지급받거나, 목표 가격을 초과할 경우 CMS에 차액을 납부해야 합니다.
가장 최근에 종료된 성과 평가 연도에서 참여 병원의 52%가 총 9,050만 달러의 성과 기반 지급금을 수령했습니다. 의무적 CJR(Comprehensive Care Reimbursement Model) 적용 병원의 경우 첫 3개 성과 평가 연도 동안 메디케어 비용 절감액은 6,160만 달러였습니다. 또한 CJR 모델 하에서 진료 질 지표가 개선되거나 유지된 것으로 보고되었습니다. 계획되지 않은 재입원률은 3.1% 감소했으며 합병증 발생률은 7.4% 하락했습니다.
이 프로그램의 연장은 CMS와 그 산하 혁신센터가 이 에피소드별 지불 모델의 가치를 지속적으로 검증하겠다는 의지를 반영합니다. 동시에 CMS는 규칙에서 CJR 모델에 대한 여러 수정 사항을 적용했으며, 이는 적절하다고 판단한 업데이트를 반영한 것입니다. 이러한 업데이트는 대부분 CJR 모델 도입 이후 메디케어 정책 변경에서 비롯되었습니다.
규칙에 대한 주요 개정 사항으로는 다음과 같습니다:
- 3년 연장: 현재 운영 중인 CJR 모델은 2021년 9월 30일제5차 성과 연도 종료와 함께 종료될 예정이었습니다. 본 규정은 CJR 모델을 추가로 3개 성과 연도 동안 연장합니다. 제6차 성과 연도는 2021년 10월 1일부터 2022년 12월 31일까지 15개월간 운영됩니다. 성과 연도 7과 8은 각각 2023년 12월 31일과 2024년 12월 31일까지 운영됩니다. 따라서 본 규정은 CJR 모델을 2024년 12월 31일까지 총 3년 이상 연장합니다.
- 에피소드 정의 변경: CJR 모델이 시작되었을 당시에는 입원 환자 전용 목록(IPOL)에 등재된 시술, 즉 메디케어 프로그램이 입원 환자 대상으로만 시행될 경우에만 보상하는 시술만 포함되었습니다. 따라서 CJR 모델 적용은 입원 시 시행된 시술에만 해당되었습니다. 2016년 4월 CJR 모델 시행 이후, 인공슬관절전치환술(TKA) 및 특정 인공고관절전치환술(THA)이 IPOL에서 제외되어 이제는 외래 시술 시에도 메디케어에서 보상합니다. 이러한 정책 변경을 반영하고, 외래에서 적절히 시행될 수 있는 TKA 및 특정 THA를 입원 기준으로 계속 시행하도록 CJR 모델 하에서 인센티브가 작용하는 것을 방지하며, 가능한 경우 현장 중립성 원칙과 일관성을 유지하기 위해, 본 규칙은 에피소드 정의를 개정하여 CJR 모델에 외래 TKA 및 THA를 포함시키고, 이를 입원/외래 혼합 목표 가격으로 적용할 것입니다.
- 목표 가격 산정 방식 변경CJR 모델은 지역별 및 병원별 데이터를 바탕으로 3년간의 과거 에피소드 지출을 기반으로 목표 가격을 설정했습니다. 과거 지출 데이터는 나머지 2년간의 과거 데이터를 추세 예측하고 전국적 추세 요인을 적용하여 업데이트되었습니다. CJR 모델은 또한 진료량 부족 참여 병원을 고려하기 위해 적용된 전국 기준 요인을 포함했으며, 병원별 데이터를 활용하고, 합리적으로 예상되지 않은 재앙적 에피소드 지출 금액의 영향을 반영하기 위해 높은 에피소드 지출 상한선을 적용했습니다.
규칙에서, 기타 수정 사항과 더불어 CMS는 (i) 서비스 장소별 절차 및 기타 시장 기반 변화와 관련된 지출 추세를 보다 효과적으로 포착할 수 있을 것이라는 판단 하에, 3년간의 지역별 및 병원별 데이터 대신 1년간의 지역별 기준 데이터만을 활용할 것; (ii) PPS 변경에 따라 기준 요소 및 가중치를 수정하고 시장 동향 요소에 의존할 것이며; (iii) 고빈도 진료 지출 상한선 산출 방식을 변경할 것입니다.
- 조정 시기 및 빈도: 현재 CJR 모델에서는 성과 연도 종료 후 두 차례(2개월 후 및 14개월 후) 조정이 이루어집니다. 주로 행정 비용을 절감하기 위해, 본 규칙은 조정 절차를 성과 연도당 한 차례로 변경합니다. 조정은 성과 연도 종료 후 6개월 후에 실시됩니다.
- 참여 병원: 현재 운영되는 CJR 모델은 34개 대도시 통계지역(MSA) 내 병원에 의무적이며, 33개 MSA에서는 자발적 참여가 가능합니다. 단, 해당 MSA 내 농촌 및 소규모 병원은 참여가 의무화되지 않았으며, 일회성 선택을 통해 참여를 결정한 경우에만 참여할 수 있습니다. CMS는 자발적으로 참여하는 병원들이 CJR 모델 결과에 선택 편향을 도입한다고 판단합니다. 자발적 참여 병원들은 해당 모델에서 재정적 성과를 낼 수 있다고 판단하는 병원일 가능성이 높기 때문입니다. 성과 연도 6년부터는 의무적 적용 MSA 내 농촌 지역 또는 저진료량 병원이 아닌 병원만 참여할 수 있습니다. 의무적 적용 대상이 아니었음에도 자발적으로 참여한 병원들은 더 이상 참여가 허용되지 않습니다.
- 수혜자 통지:. CJR 모델에 외래 시술이 추가됨에 따라, 본 규정은 메디케어 수혜자가 CJR 모델 적용 대상임을 통지받아야 하는 시기를 변경합니다. 이제 수혜자 통지는 해당되는 경우, 기준 입원 치료 종료 전 또는 외래 기준으로 시행된 경우 기준 시술 종료 전에 이루어져야 합니다. 또한, 이 규칙은 참여 병원이 퇴원 계획의 일환으로 권고되거나 제시된 비보장 서비스와 관련된 잠재적 재정적 책임에 대해 수혜자에게 서면 통지를 제공하도록 요구합니다.
CMS는 CJR 모델을 3년 이상 연장함으로써, 번들 지불 방식을 포함한 오바마케어(Affordable Care Act)에서 비롯된 대체 지불 모델을 지속적으로 시험하겠다는 의지를 재확인했습니다. CJR 모델은 의료 제공자들이 제공하는 치료의 비용과 질에 대한 책임을 계속해서 부여하는 방향성을 반영합니다.
