지난 몇 년간 연방 정부와 여러 주 의회는 '네트워크 외부 청구'(OON 청구)로 불리는, 흔히 부정적으로 '깜짝 청구'라 불리는 네트워크 외부 제공자의 청구 문제에 대한 해결책을 모색해 왔습니다. 이전 블로그 글에서는 이 문제를 해결하기 위한 여러 입법적 시도들을 논의한 바 있습니다. 여기에는 2020년 9월 24일 발표된 '미국 우선 의료 계획' 행정명령도 포함되어 있으며, 이는 연방 정부의 해당 문제에 대한 관심을 부각시켰습니다. 이후 트럼프 행정부 시절 '노 서프라이즈 법(No Surprises Act)'이 통과되어 2020년 12월 법으로 제정되었으며, 바이든 행정부는 2021년 7월 1일 첫 시행 규칙을 발표했습니다.
이러한 양당 협력 노력은 일반적으로 의료보험 가입 환자가 자신의 의료 네트워크에 속하지 않은 의료기관이나 시설에서 예상치 못한 진료를 받을 때 발생하는 네트워크 외 청구(OON Billing) 사례를 줄이는 것을 목표로 합니다. 환자는 종종 몇 주 후에야 네트워크 외 의료기관이나 시설의 상태를 알게 되며, 이때 받는 본인부담금 청구서가 환자의 예상보다 훨씬 더 높다는 사실을 알게 됩니다.
메디케어, 메디케이드, 인디언 보건 서비스, 재향군인 보건 서비스 또는 트라이케어는 이미 비네트워크 청구(OON Billing)를 금지하거나 엄격히 제한하고 있으므로, '예상치 못한 청구 방지법'(이하 '법') 및 그 시행규정은 일반적으로 단체 건강 보험 플랜 및 단체 또는 개인 건강 보험 보장을 제공하는 건강 보험 발행자, 그리고 연방 직원 건강 혜택 프로그램(FEHBP)의 보험사(이하 총칭하여 '적용 대상 플랜')에 적용됩니다.
OON 청구에 대한 추가 안내는 2020년 10월 6일자 블로그 게시물을 참조하십시오.
예상치 못한 비용 방지법
2020년 12월 11일, 여러 의회 위원회가 공동으로 "환자의 보험료 인상 없이, 이미 시행 중인 강력한 주 차원의 해결책을 방해하지 않으면서, 환자를 네트워크 외부 의료비 청구로부터 보호하고 보험사와 의료 제공자 간의 지급 분쟁에서 공정성을 증진하기 위한" 초당적 합의를 발표했다. 이 법안은 2020년 12월 27일 '노 서프라이즈 법(No Surprises Act)'으로 소폭 수정되어 법으로 제정되었습니다. 해당 조항은 특정 상황에서 비참여 의료기관이 제공한 품목 및 서비스에 대한 보장 의무를 적용 대상 플랜(Covered Plans)에 부과하고, 의료기관에 잔액 청구 금지 및 지정된 보상금 수락 의무를 부과합니다. 해당 법안의 적용 대상인 커버드 플랜 관련 조항은 2022년 1월 1일 이후 시작되는 플랜 및 정책 연도부터 효력을 발생하며, 의료 서비스 제공자, 의료 시설 및 항공 구급 서비스 제공자에 적용되는 조항은 2022년 1월 1일부터 시행됩니다. 또한 해당 법안은 관련 기관에 시행 규칙 및 규정을 제정하도록 지시하고 있습니다.
7월 중간 규정
2021년 7월 1일, 미국 보건복지부(HHS), 노동부, 재무부 및 인사관리처는 해당 법안의 첫 번째 시행 규정인 "예상치 못한 청구 관련 요건; 제1부"를 발표했습니다. 7월 1일 규정(IFR)은 법안을 여러 방식으로 시행하기 위한 중간 최종 규정으로, 의견 제출 기회가 부여됩니다. IFR의 주요 구성 요소는 다음과 같습니다:
- 병원 또는 독립형 응급실에서 제공하는 응급 서비스의 적용 범위에 관한 규정.
- 특정 참여 시설에서 비참여 제공자가 수행하는 비응급 서비스에 적용되는 규정.
- 응급, 비응급 서비스 및 항공 구급 서비스에 대한 잔여 청구에 관한 제공자 요건.
- 제공자 및 시설에 요구되는 공지사항.
- 주치의 선택에 관한 보호 조치.
- 네트워크 외부 의료비 청구 및 잔액 청구에 대한 불만 처리 절차 수립.
1. 응급 서비스 보장 범위. IFR은 응급 서비스에 대한 혜택을 보장하는 적용 대상 플랜이 병원 또는 독립형 응급 서비스 제공자가 네트워크 내(참여) 또는 네트워크 외(비참여) 여부와 관계없이 보장을 제공하도록 요구합니다. 또한 다음과 같은 응급 서비스도 반드시 보장되어야 합니다:
- 사전 승인 요건과 무관하게; 그리고
- 비계약 의료기관에서 제공된 경우,
- 참여 네트워크 내 제공자 및 응급 시설에 요구되는 것보다 더 제한적인 행정적 요건이나 제한을 부과하지 않고;
- 참여 의료기관 및 응급시설에서 제공하는 네트워크 내 항목 및 서비스에 적용되는 환자 부담금(예: 공동부담금 또는 공동부담금)보다 높은 환자 부담금을 부과하지 않고;
- 모든 비용 분담금 지급액이 네트워크 내 공제액 또는 본인 부담 한도에 포함된다는 점을 명시함으로써; 그리고
- 보험 적용 범위와 관련된 어떠한 약관이나 조건도 배제하거나 혜택 조정을 제외하고, 법률이 허용하는 제휴 또는 대기 기간, 또는 적용 가능한 비용 분담 요건을 제외하고는 고려하지 않습니다.
IFR 목적상 "응급 서비스"에는 환자의 상태가 안정되기 전에 제공된 서비스와 안정화 이후에도 응급 방문과 관련하여 네트워크 외부 제공자가 제공하는 서비스가 포함됩니다. 단, 다음 의 경우를 제외합니다: (i) 의사가 환자가 합리적인 거리 내에 있는 참여 제공자 또는 시설로 비의료적 교통수단을 이용하여 이동할 수 있다고 판단하는 경우, (ii) 해당 제공자 또는 시설이 서비스를 제공하는 참여 제공자 목록을 포함한 서면 통지를 제공하는 경우, (iii) 환자에게 청구될 수 있는 금액에 대한 선의의 추정액을 포함한 통지가 제공되는 경우, (iv) 환자가 사전 동의를 제공할 수 있는 상태인 경우, (v) 모든 주 법률 요건이 충족되는 경우를 제외한다.
비용 분담을 네트워크 내 비용 분담 금액으로 제한해야 한다는 요건은 서비스가 보장되는지 여부를 청구일로부터 30일 이내에 제공자 또는 시설이 결정해야 함을 명시합니다. 또한, IFR은 적용 가능한 비용 분담을 다음 금액을 기준으로 결정하도록 보장 플랜에 요구합니다: (i) 해당 주에 전 지불자 모델 협정이 있는 경우, 해당 협정에 따른 금액, (ii) 적용 가능한 전 지불자 모델 협정이 없는 경우, 주 법률에 의해 결정된 금액, 또는 (iii) 위 어느 것도 적용되지 않는 경우, 청구된 요금 또는"적격 지급 금액"중 더 낮은 금액. 적격 지급액은 해당 항목 또는 서비스에 대한 피보험 플랜의 계약 요율 중간값을 물가 상승률로 조정하여 산정한 금액입니다. (IFR에는 피보험 플랜의 계약 요율 중간값 산정 규정이 포함됨.)
해당 상황에서 응급의료서비스를 제공하는 비참여 병원 또는 독립형 독립 응급실은 보장 플랜으로부터 비용 분담금을 제외한 네트워크 외부 요율로 지급받아야 한다. 항목 또는 서비스에 대한 네트워크 외부 요율은 (i) 해당 전 보험자 모델 협정에 의해 결정된 금액, (ii) 해당 전 보험자 모델 협정이 없는 경우 주 법률에 명시된 금액, (iii) 주 법률로 정해진 요율이 없는 경우, 피보험자 플랜과 제공자 간 합의된 금액, 또는 (iv) 합의에 이르지 못한 경우, 아직 규정이 발표되지 않은 독립 분쟁 해결(IDR) 기관에 따라 결정된 금액으로 한다. 해당 규정은 지급 요율의 최종 산정이라는 핵심 쟁점을 두 번째 규칙 제정 절차로 미루고 있다.
2. 특정 참여 의료기관에서 수행된 비응급 서비스 및 항공 구급 서비스의 보장 범위. IFR은 또한 참여 의료기관(병원, 중환자 전용 병원, 외래 수술 센터 및 규정에 포함된 기타 시설 포함)에서 비참여 제공자가 제공하는 비응급 항목 또는 서비스에 대한 요건을 부과합니다. 이러한 조항은 특히(단, 이에 국한되지는 않음) 마취과 의사 및 방사선과 의사와 같은 비참여 병원 소속 의사를 대상으로 합니다.
기본적으로 동일한 규정이 비참여 제공자가 제공하는 항공 구급 서비스에도 적용되나, IFR은 기술적으로 네트워크 외부 항공 구급 서비스에 대해 별도의 규칙을 마련하고 있습니다.
비응급 품목 및 서비스에 대해, 참여 의료기관 내에서 비참여 제공자가 제공하는 경우, 보장 플랜은 반드시 보장을 제공해야 하며, 이를 다음과 같이 이행해야 합니다:
- 참여 의료기관이 서비스를 제공했을 경우의 비용 분담 요건보다 더 큰 환자 부담금을 부과하지 않아야 한다.
- 비용 분담 요건을 산정할 때 청구 금액이 상기 명시된 요금(즉, 적용 가능한 전 보험자 모델 협정에 따른 요금, 주정부 승인 요금 또는 이들 요금이 적용되지 않을 경우 비참가 의료기관의 청구 요금과 적격 지급 금액( 상기 명시) 중 낮은 금액)과 동일하다고 간주하여 계산합니다.
- 해당 항목 및 서비스에 대해 비참여 의료기관에 네트워크 외부 요율 (위에서 설명한 바와 같음)을 적용하여 지급하되, 본인부담금을 차감한 금액을 지급합니다.
- 서비스에 대한 청구서 발송 후 30일 이내에 보장 범위 결정.
- 환자의 네트워크 내 공제액 및 네트워크 내 본인부담금 상한액에 대해 지불된 모든 비용 분담금을 포함하여 계산합니다.
3. 잔여 청구; 통지 및 동의 예외. 일반적으로, IFR이 적용되는 비참여 제공자(비참여 응급 시설 및 응급 서비스 비참여 제공자, 참여 시설 내 비참여 제공자, 비참여 항공 구급차 제공자 포함)는 환자/가입자의 본인 부담금을 초과하는 금액에 대해 잔여 청구를 할 수 없습니다.
비참여 의료기관 및 비참여 의료제공자가 응급의료서비스를 제공하거나, 참여 의료기관 내에서 비응급 의료서비스를 수행하는 비참여 의료제공자는 환자에게 서면 고지서를 제공하고 서면 동의를 얻는 경우 잔여청구 금지 규정 및 기타 조항을 적용받지 않을 수 있다. 해당 고지서와 동의서는 반드시 지정된 기준을 충족해야 한다. 응급의료서비스의 경우, 이 고지 및 동의 예외 규정은 안정화 후 서비스에 효과적으로 적용된다.
통지 및 동의 기준은 다음을 포함한다: (i) 환자/가입자가 선택한 종이 또는 전자 형태(실용적인 경우)의 서면 통지로서, 보건복지부(HHS) 지침 및 양식과 일치하는 것; (ii) 해당 품목 및 서비스 제공일로부터 72시간 전까지(또는 예약일이 품목 및 서비스 제공일로부터 72시간 이내에 예정되지 않은 경우 예약일 당일) 환자에게 별도의 동의서를 제공해야 하며, 모든 경우에 통지는 품목 또는 서비스 제공 최소 3시간 전에 제공되어야 함; (iii) 환자/가입자가 비참여 의료기관으로부터 치료를 받는 것에 자발적으로 동의해야 합니다. 동의는 자발적으로 제공되어야 하며, HHS가 지정한 형식과 방식으로 이루어져야 하며, 물품 수령 전에는 철회되어서는 안 됩니다. IFR은 통지 및 동의서의 형식에 대한 요건을 명시하고 있으며, 권장 문구가 제공됩니다. 의료기관은 해당 통지서와 서명된 동의서를 해당 보험 플랜에 제공해야 합니다.
네트워크 내 치료를 회피하기 위한 고지 및 동의서는 다음의 경우 제공되지 않거나 적용되지 않습니다: (A) 비응급 서비스, 부수적 서비스, 즉 (i) 응급의학, 마취학, 병리학, 방사선학 및 신생아학과 관련된 품목 또는 서비스, (ii) 보조 외과의사, 병원 전문의 및 내과 전문의가 제공하는 품목 또는 서비스, (iii) 검사실 및 방사선 서비스를 포함한 진단 서비스, (iv) 해당 시설에서 해당 품목 또는 서비스를 제공할 수 있는 참여 의료기관이 없는 경우 비참여 의료기관이 제공하는 품목 또는 서비스; 또는 (B) 응급 또는 비응급 서비스에 대해, 해당 품목 또는 서비스가 제공될 당시 예상치 못한 의학적 필요로 인해 제공된 품목 또는 서비스.
4. 잔여 청구에 관한 제공자/시설의 공지. 각 의료 제공자 및 의료 시설은 공개적으로 이용 가능하게 하고 공개 웹사이트에 게시하며, 해당 제공자/시설이 품목 또는 서비스를 제공하는 보장 플랜 가입자에게 특정 정보를 제공해야 합니다. 해당 정보는 다음을 포함합니다:
- 균형 청구에 관한 요건 및 금지 사항에 대한 명시;
- 해당되는 경우, 제공자/시설이 보장 플랜에 참여하지 않을 경우 가입자에게 청구할 수 있는 금액과 관련된 주 법률 요건을 설명하는 진술서; 그리고
- 개인이 제공자 또는 시설이 본 고지서에 명시된 요건을 위반했다고 판단할 경우 연락할 수 있는 주 및 연방 기관의 연락처 정보를 제공하는 진술서.
5. 주치의 선택. 비록 OON 청구 문제와 직접적으로 관련되지는 않지만, 해당 법률 및 IFR은 환자가 참여 주치의를 지정하도록 요구하는 적용 대상 플랜이 환자로 하여금 합리적으로 적용 가능한 지리적 위치 요건을 충족하는 해당 플랜의 참여 주치의 중 누구라도 지정할 수 있도록 허용해야 한다고 규정합니다. 해당 보험 플랜이 아동에 대해 참여 일차 진료 제공자 지정을 요구하거나 규정하는 경우, 해당 플랜은 환자/가입자가 네트워크에 참여하는 소아과 의사를 아동의 일차 진료 제공자로 지정할 수 있도록 허용해야 합니다.
또한, IFR에 따라, 산부인과 전문의 자격을 갖춘 참여 의료진으로부터 산부인과 진료를 받는 여성 가입자에 대해서는 피보험자 계획이 사전 승인이나 의뢰를 요구할 수 없습니다.
보장 대상 플랜은 또한 각 가입자에게 주치의 지정 관련 규정을 알리는 통지서를 제공해야 하며, 여기에는 소아과 의사와 관련된 규정 및 산부인과 의사에 대한 사전 승인이나 의뢰 없이 직접 진료받을 수 있는 권한에 관한 규정이 포함되어야 합니다. IFR은 통지서 양식 템플릿을 제공합니다.
6. 적용 대상 플랜 관련 비네트워크 의료비에 대한 불만 처리 절차. IFR은 적용 대상 플랜이 IFR을 준수하지 않은 경우 개인이 HHS에 불만을 제기할 수 있는 절차를 마련합니다. 불만 제기 후 60일 이내에 HHS는 불만 해결 절차의 다음 단계에 대해 답변해야 합니다. HHS는 또한 불만 처리 시 필요한 추가 정보를 요청할 수 있습니다. 이후 HHS는 불만 사항을 검토하여 결과 결정을 내립니다. 해결 방안에는 다른 연방 또는 주 집행 기관으로의 이관, 또는 해당 적용 대상 플랜에 대한 집행 조치 이관이 포함될 수 있습니다. HHS는 해당 사안의 해결 내용 및 취해진 조치에 대한 설명을 불만 제기자에게 제공합니다.
또한, IFR은 균형 청구 요건을 위반하는 공급자에 대한 불만 처리 절차를 마련합니다.
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OON 청구 관련 요건; 제2부
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