2021년 통합예산법(Consolidated Appropriations Act of 2021, "CAA") 및 관련 규정, 그리고 보험 적용 범위 투명성 규정(Transparency in Coverage Rule)의 특정 조항 시행일이 빠르게 다가오고 있습니다. 해당 규정에 대해 작성된 이전 기사들은 여기와 여기에서 확인하실 수 있습니다. 일부 조항은 이미 시행되었으며 일부는 2022년 후반 또는 그 이후에야 효력이 발생하지만, 자급형 건강보험 계획에 큰 영향을 미칠 여러 조항(예: 예상치 못한 청구 관련 요건 포함)은 2022년 1월부터 시행됩니다. 본 체크리스트는 자급형 건강보험 계획을 운영하는 고용주가 해당 법률이 부과하는 의무 사항과 준수하기 위해 취해야 할 조치를 파악하는 데 도움을 드리기 위해 작성되었습니다:
자체 자금 조달 그룹 건강 보험 플랜 스폰서 체크리스트 가격 투명성 및 CAA
다음 차트를 의제로 활용하여 귀하의 단체 건강 보험 제3자 관리업체(TPA), 약국 혜택 관리자(PBM) 또는 기타 공급업체(예: 중개인)와 2021년 통합 세출법(CAA) 및 환자보호 및 부담적정법(ACA) 하의 2020년 보험 적용 투명성 최종 규정(TiC 규정)에 따른 새로운 단체 건강 보험 요건 준수에 관한 논의를 진행하십시오. (ACA).
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요구사항 |
유효 날짜 |
집행 유예 |
플랜 스폰서 참고 사항 공급업체 준수 사항 / 조치 항목 |
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정신건강 평등 비교 분석 정신건강 또는 약물사용장애 혜택에 비정량적 치료 제한(NQTL)을 부과하는 플랜은 해당 NQTL 적용에 대한 비교 분석을 수행해야 합니다. 요청 시 규제 기관에 분석 결과를 제공해야 합니다. (CAA) |
2021년 2월 10일 |
없음. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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제3자 수수료 공개 ERISA 금지 거래를 회피하기 위한 새로운 요건(현행 퇴직금 계획 수수료 공시와 유사). 해당 서비스 제공자는 책임 있는 계획 신탁 관리자에게 이 공시를 제공해야 합니다. (CAA) |
2021년 12월 27일 |
선의, 합리적 해석. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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공개 가격 정보 공시 보험사는 다음 정보를 세 가지 기계 판독 가능 파일로 공개해야 합니다: 네트워크 내 협상 요율; 네트워크 외 허용 금액 및 관련 청구 금액; 처방약 정보. 공개 내용은 공개 웹사이트에 게시되어야 합니다. (TiC 규정) |
2022년 1월 1일 이후의 계획 연도 |
INNET/OON에 대한 집행 유예 기간은 2022년 7월 1일까지입니다. 처방전 시행은 2023년 9월 27일까지 유예됨 자주 묻는 질문 안내; 규제 당국이 곧 시행 일정을 발표할 예정임. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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가격 비교 도구 보험 플랜은 전화로 가격 비교 안내를 제공해야 하며, 가입자가 특정 품목 및 서비스에 대한 비용 분담을 비교할 수 있는 온라인 가격 비교 도구를 제공해야 합니다. 참고: 이는 아래의 셀프 서비스 도구와 유사하지만 동일하지 않습니다. (CAA) |
2022년 1월 1일 이후의 계획 연도 |
2023년 1월 1일 이후의 계획 연도까지 시행을 유예하여 아래 TiC 요건과 일치시킵니다. 향후 규정이 발령되어 요건을 통합할 수 있습니다. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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사전 서비스 비용 분담 공개 및 셀프 서비스 도구 보험 플랜은 요청 시 비용 분담 정보를 공개해야 하며, 여기에는 서비스 제공 전 보장 항목에 대한 비용 분담 책임 추정액이 포함됩니다. 공개 정보는 비용 분담 결정과 관련된 요소를 검색할 수 있는 셀프 서비스 도구를 통해 이용 가능해야 합니다. 또한 요청 시 종이 형태로도 제공되어야 합니다. 이는 상기 가격 비교 도구와 유사하지만 동일하지 않음을 유의하십시오. (TiC 규정) |
2023년 1월 1일 이후 연도 (500개 항목); 2024년 1월 1일 이후의 계획 연도(완전 준수) |
없음. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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고급 설명서 (EOB) 보험사는 서비스 제공 전에 피보험자에게 EOB(보험급여내역서)를 제공해야 합니다. 의료 서비스 제공자 또는 기관으로부터 서비스 통보를 받은 후 1~3영업일 이내에 제공해야 합니다. (CAA) |
2022년 1월 1일 이후의 계획 연도 |
추가 규정 제정 시까지 집행 유예. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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진료 연속성 보호 및 통지 참여 의료기관 또는 시설과의 계약 관계가 종료되거나 변경되어 지속적 치료 환자의 치료와 관련하여 제공되던 혜택이 더 이상 제공되지 않을 경우, 보험사는 환자에게 통지하고 지속적 과도기 치료를 선택할 권리를 제공해야 합니다. (CAA) |
2022년 1월 1일 이후의 계획 연도 |
선의, 합리적 해석이 요구된다. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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제공자 디렉터리 보험사는 직접적 또는 간접적 계약 관계가 있는 제공자를 데이터베이스 목록에 포함시켜야 합니다. 보험사는 90일마다 디렉터리 정보를 확인하고 업데이트해야 합니다. 가입자가 네트워크 내 제공자로 오인하여 네트워크 외 제공자를 이용한 경우, 보험사는 네트워크 내 제공자로 간주하여 청구를 처리하고 지급해야 합니다. (CAA) |
2022년 1월 1일 이후의 계획 연도 |
선의, 합리적 해석이 요구된다. INNET 상태를 허위로 표시할 경우, 비용 분담을 INNET으로 취급하더라도 강제 집행되지 않음. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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신분증 공개 사항 플랜의 물리적 및 전자식 ID 카드에는 공제액, 본인 부담금 상한액 및 소비자 지원 정보(전화번호 및 웹사이트)를 명시해야 합니다. (CAA) |
2022년 1월 1일 이후의 계획 연도 |
선의, 합리적 해석이 요구된다. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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구속 조항 삭제 보험 플랜은 제공자 네트워크 접근과 관련하여 플랜이 제공자별 비용 또는 진료 품질 정보를 제공하거나, 비식별화된 정보 또는 데이터에 접근하거나, 해당 정보를 사업 협력자와 공유하는 것을 제한하는 어떠한 계약도 체결해서는 안 됩니다. 연간 준수 확인서를 CMS에 제출해야 합니다. (CAA) |
2020년 12월 27일 |
계약 체결 시 선의와 합리적 해석
첫 번째 증빙 서류는 2023년 12월 31일까지 제출해야 하며(복수 연도 포함), 이후 매년 12월 31일까지 제출해야 합니다. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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예상치 못한 청구 금지 (잔액 청구 금지) 계획은 응급 서비스, 참여 시설에서 비참여 제공자가 제공하는 비응급 서비스, 항공 구급차와 관련하여 새로운 참가자 비용 분담 및 비참여 제공자 지급 요건을 준수해야 합니다. 참가자가 동의하는 경우 특정 서비스에 예외가 적용됩니다. 응급 치료에 대한 ACA 환자 보호 확대(예: 정의 확대). 외부 심사를 깜짝 청구 보호와 관련된 불리한 결정으로 확대하고, 제공자를 위한 새로운 독립적 분쟁 해결 절차를 마련합니다. 공공 웹사이트 및 EOB(청구 내역서)에 대한 새로운 공지 요건이 적용됩니다. (CAA 및 규정) |
2022년 1월 1일 이후의 계획 연도 |
필수 공개 사항에 대해서는 계획이 선의의 합리적 기준을 적용해야 한다. 모델 고지서 사용은 선의로 간주됨. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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처방약 비용 보고 보험 플랜은 처방약 및 플랜 지출 정보를 보건복지부(HHS), 노동부(DOL), 재무부(Treasury)에 제출해야 하며, 여기에는 처방량 상위 의약품, 최고가 의약품, 리베이트 정보, 플랜 비용 내역, 플랜 보험료 정보 등이 포함되나 이에 국한되지 않습니다. (CAA) |
2021년 12월 27일 |
지연됨. 2020년 및 2021년 보고서는 2022년 12월 27일까지 제출해야 하며, 향후 연도 보고서는 해당 연도 6월 1일까지 제출해야 합니다. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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항공 구급차 비용 보고 보험사는 항공 구급차 청구 데이터를 보고해야 합니다. 제안된 규정에 따르면, 2022년 데이터는 2023년 3월 31일까지, 2023년 데이터는 2024년 3월 30일까지 제출해야 합니다. 보고 기간은 단 두 해(2022년~2023년)로 한정됩니다. (CAA) |
2023년 3월 31일 제안된 규칙에 따라 |
CMS는 규정이 확정될 때까지 보고를 연기했습니다. |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
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의료 전문가 선택 환자 보호 – 기존 계획(그랜드파더드 플랜)에 한함 (이 규정은 현재 ACA(환자보호 및 부담적정의료법) 하에서 기존 계획(grandfathered plan)이 아닌 계획에 적용됩니다.) 계획이 참가자에게 주계약 의료기관을 지정하도록 요구하는 경우, 해당 계획은 참가자가 자신을 진료할 수 있는 모든 계약 의료기관을 지정할 수 있도록 허용해야 합니다(또한 소아과 의사와 여성의 경우 산부인과 의사에 대한 특별 규정이 적용됩니다). |
2022년 1월 1일 이후의 계획 연도 |
없음 |
서비스 계약서 수정 필요 여부? 예/아니오 계획/SPD 수정 필요? 예/아니오 추가 조치가 필요합니까? 예/아니오 목표 날짜: |
