2021년 11월 8일, 보건복지부(HHS) 감사관실(OIG)은 개정 및 명칭 변경된 '의료 제공자 자진 신고 절차(Provider Self-Disclosure Protocol)'를 발표했습니다. 이는 OIG의 '의료 사기 자진 신고(Health Care Fraud Self-Disclosure)' 절차 (SDP)로, 2013년 이후 처음으로 개정된 것입니다.
SDP는 민사적 금전적 제재(CMP)가 허용되는 연방 형사법, 민사법 또는 행정법 위반 가능성이 있는 사안으로 제한됩니다. OIG 웹사이트에 설명된 바와 같이, "자진 신고는 정부 주도 조사 및 민사 또는 행정 소송과 관련된 비용 및 혼란을 피할 기회를 제공합니다." SDP의 기대 사항 중 하나는 제공자 또는 공급자가 자체 시정 조치를 명시하는 것입니다. 구체적으로, 문제된 행위는 공개 전에 중단되었거나 중단 중인 상태여야 하며, 기타 모든 필요한 시정 조치는 공개 시점에 완료되고 효과적이어야 합니다.
아래에서는 개정된 SDP의 주요 내용을 설명하고, 조직이 자체 공개 절차를 시작하기 전에 알아야 할 사항을 제시합니다.
최소 결제 금액: 두 배로 증가
개정된 SDP에서 OIG는 SDP에 수용된 사건을 해결하기 위해 요구되는 최소 합의 금액을 두 배로 인상했습니다. 리베이트 관련 사건의 경우, OIG는 최소 합의 금액을 5만 달러에서 10만 달러로 인상했습니다. SDP에 수용된 기타 모든 사안에 대해서는 OIG가 최소 합의금을 10,000달러에서 20,000달러로 인상했습니다. 이러한 인상은 2018년 양당 예산법(Bipartisan Budget Act of 2018)에 의해 부과된 CMP(민사과징금) 최대 한도 증가를 반영한 것입니다. (현재 CMP 최대 조정 과징금은 45 C.F.R. § 102.3에서 확인할 수 있습니다.)
감사관실(OIG)의 보조금 및 계약자 자진신고 프로그램
개정된 SDP를 통해 OIG는 SDP가 HHS 보조금 수혜자 또는 연방 계약업체와 관련된 공개를 위한 적절한 수단이 아님을 명확히 합니다. 오히려 OIG는 이러한 사항은 OIG의 보조금 자체 신고 프로그램 및 OIG의 계약업체 자체 신고 프로그램을 통해 공개되어야 한다고 명시합니다.
기업 윤리 협정(CIA) 체결 기업
OIG는 CIA 적용 기관이 SDP를 사용할 수 있도록 허용하지만, 이번 개정으로 해당 기관이 CIA 적용 대상임을 명시하고 공개 내용을 OIG 모니터링 담당자에게 사본을 송부하도록 요구합니다. OIG는 CIA에서 정의한 보고 대상 사건에 해당하는 모든 공개 내용은 OIG에 보고되어야 함을 명확히 합니다.
세부 손해배상
감사관실(OIG)은 당사자들이 손해 추정액을 제출할 것을 요구합니다. 개정된 표준 손해 배상 절차(SDP)에 따라, 감사관실은 이 추정액에 각 연방 의료 프로그램별 손해 내역과 모든 연방 의료 프로그램에 대한 총 손해액을 반드시 포함해야 함을 명확히 합니다.
감사관실(OIG)과 법무부(DOJ) 간의 협력
SDP에서 OIG는 민사 및 형사 사건 해결을 위해 법무부와 협력할 것이라고 명시합니다. OIG는 민사 사건에 대해 "SDP에 따른 공개로 인해 공개 당사자가 혜택을 받도록 옹호할 것"이라고 밝혔습니다. 이전 버전의 SDP에서는 OIG가 형사 사건에 대해서도 동일한 내용을 포함시켰습니다. 그러나 개정된 SDP에서는 형사 사건에 대한 이 언급을 삭제했습니다. SDP의 현재 권고 사항이 민사 사건으로만 제한되는 것이 얼마나 중요한 영향을 미칠지는 물론, 향후 SDP 절차를 거치는 새로운 사건들을 통해 확인될 것입니다. 형사 사건에 적용되는 양형 지침은 여전히 준수 노력에 대한 "감경 요소"를 반영하고 있으나, SDP의 권고 변경은 범죄 수준에 이를 것으로 여겨지는 의료 사기에 대한 관용이 점차 사라지고 있음을 반영하거나, 위임된 집행 권한의 재조정을 반영할 수 있습니다. OIG는 또한 SDP를 통한 범죄 행위 공개는 해결을 위해 법무부(DOJ)로 이관될 것이라고 밝혔습니다.
업데이트된 통계
OIG는 SDP 절차에 관한 최신 통계를 제공했습니다. 구체적으로, 1998년부터 2020년까지 OIG는 2,200건 이상의 신고를 처리했으며, 이로 인해 OIG는 연방 의료 프로그램에 8억 7천만 달러 이상을 회수했습니다. 2016년부터 2020년 사이, OIG는 330건의 SDP 사건을 합의로 해결했으며, 어떠한 윤리 조치도 요구하지 않고 모든 신고 당사자를 선택적 배제 대상에서 해제했습니다.
온라인 제출 필수
OIG는 이전에 기관들이 SDP에 우편으로 공개 자료를 제출하는 것을 허용했습니다. 개정된 SDP에 따라 OIG는 이제 모든 제출을 자사 웹사이트를 통해 진행하도록 요구하고 있습니다.
결론
OIG의 개정된 SDP는 연방 의료 프로그램과 관련된 잠재적 사기 사례를 의료 제공자와 공급자가 식별, 시정 및 해결할 것이라는 OIG의 지속적인 기대를 재확인합니다. 본질적으로 SDP는 위험 해결을 위한 "탈출 전략"을 제공합니다. SDP를 활용하려면 의료 제공자와 공급자는 잠재적 사기 행위를 식별하고 이를 차단하며 그 결과를 처리할 수 있는 적극적이고 효과적인 준법 프로그램을 갖추어야 합니다.
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