새로운 처방약 및 의료비 지출 보고 요건이 적용되는 단체 건강 보험 플랜

2021년 통합예산법(이하 "CAA")에 따라, 단체 건강보험 플랜 및 건강보험 발행사는 처방약 및 기타 의료비 지출과 관련된 특정 정보를 노동부, 보건복지부, 재무부(^이하 "관련 부처")에 제출해야 합니다^.¹ (단체 건강보험 플랜 스폰서에게 적용되는 CAA 및 관련 규정 요건에 대한 추가 정보는 폴리 법률사무소의 '새로운 건강보험 가격 투명성 규정 및 CAA를 위한 고용주 체크리스트'를 참조하십시오. 해당 문서는 여기에서 확인 가능합니다.) 각 부처는 2021년 11월 23일 "처방약 및 의료비 지출"이라는 제목의 의견 수렴을 위한 잠정 최종 규정(이하 "IFR")을 발표했습니다.²

누가 신고해야 합니까?

IFR에 따라 단체 건강 보험 계획(기존 계획 포함)은 지정된 처방약 및 의료비 지출 정보에 관한 연례 보고서를 해당 부처에 제출해야 합니다. 보고 요건은 HRA, 기타 계좌 기반 단체 건강 보험 계획 또는 제외된 혜택에는 적용되지 않습니다.

해당 부처들은 단체 건강보험 계획이 자체적으로 요구되는 정보를 보고하는 경우는 드물 것이며, 보고 의무는 일반적으로 보험 발행자, 제3자 관리업체(“TPAs”), 약국 혜택 관리자(“PBMs”) 및 기타 계획 서비스 제공자에게 귀속될 것으로 예상합니다. 임시 최종 규칙(IFR)은 완전보험형 단체 건강보험 플랜이 보험사와 서면 계약을 체결할 수 있도록 허용하며, 이에 따라 보험사는 해당 보고서를 부처에 제공하기로 동의하고 이를 이행하지 못할 경우 책임을 지기로 합니다. 그러나 자체자금형 단체 건강보험 플랜의 스폰서는 TPA 및 PBM과 같은 다른 기관과 유사한 계약을 체결할 수 있지만, 계약 내용과 무관하게 보고에 대한 최종 책임은 자체자금형 플랜의 플랜 스폰서에게 귀속됩니다. 따라서 플랜 스폰서는 TPA, PBM 및 기타 비보험 기관과의 기본 계약에서 배상 조항에 보고 의무 불이행 사항이 포함되도록 해야 합니다.

보고서는 언제까지 제출해야 하나요?

보고는 역년 기준으로 운영되며, 보고 연도를 "기준 연도"(즉, 직전 역년)라고 합니다. 해당 부처들은 2020년 및 2021년 기준 연도에 대한 보고 마감일 시행을 2022년 12월 27일까지 연기하였습니다. 이후 보고 마감일은 기준 연도 종료 다음 해 6월 1일로 정해집니다(예: 2022년 기준 연도 보고서는 2023년 6월 1일까지 제출).

보고서에 반드시 포함되어야 하는 데이터는 무엇인가?

보고서에 포함되어야 하는 데이터는 두 가지 범주로 구분됩니다: (1) 집계할 수 없으며 각 플랜별로 제공해야 하는 정보, (2) 동일 주 및 시장 부문 내 플랜 간에 집계할 수 있는 정보.³보고서는 범주 (2)에 해당하는 집계 정보를 제공하기 전에, 범주 (1)에 해당하는 개별화된 정보를 각 플랜 또는 보장 범위별로 별도로 나열해야 합니다.

첫 번째 범주에 속하는 항목은 다음과 같습니다:

• 일반 계획 및 보고 주체 식별 정보,
• 해당 계획의 계획 연도 시작일과 종료일,
• 기준 연도 마지막 날의 참가자 수, 그리고
• 해당 플랜이 제공되는 각 주의 목록.

두 번째 범주에 속하는 항목은 다음과 같습니다:

• 특정 상위 50개 처방약 목록,
• 해당 플랜의 연간 총 의료 서비스 지출을 세부 항목별로 분류한 내역, 즉 병원, 주치의/클리닉, 전문의/클리닉, 약국 혜택 적용 의약품, 의료 혜택 적용 의약품, 기타 비용(웰니스 서비스 등)
• 특정 처방약 지출 및 사용 정보,
• 보험료 정보(총 보험료를 플랜 스폰서와 참가자 비용으로 구분하여 표시), 그리고
• 처방약 리베이트, 수수료 및 기타 보상 정보(리베이트가 보험료 및 비용 분담 금액에 미치는 영향 포함).

보고는 어떻게 이루어지나요?

각 주 및 단체 건강 보험이 제공된 각 시장^부문⁴에 대해 별도의 보고서를 제출해야 합니다. 보고 데이터는 주 및 시장 부문별로 집계될 수 있습니다. 각 완전보험 정책에 대한 실적은 계약이 체결된 주의 보고서에 포함되어야 합니다. 각 자체 자금 조달형 단체 건강 보험 계획에 대한 실적은 해당 계획의 스폰서가 주된 사업장을 둔 주의 보고서에 포함되어야 합니다. 예를 들어, TPA X가 특정 주에 위치한 계획 스폰서를 위해 30개의 자체 자금 조달형 대규모 단체 건강 보험 계획을 관리하는 경우, 해당 특정 주의 자체 자금 조달형 대규모 단체 시장 세그먼트에 대해 30개 계획의 데이터를 통합하여 단일 보고서를 제출할 수 있습니다.

보고는 여러 기관에 의해 수행될 수 있습니다. 한 주 및 시장 부문에서 하나 이상의 플랜과 관련된 필수 데이터를 여러 보고 기관이 제출하는 경우, 해당 데이터는 플랜을 대신하여 의료 서비스에 대한 연간 총 지출을 다루는 보고서에 제출된 데이터와 최소한 동일한 세부 수준으로 집계되어야 합니다.

예를 들어, 특정 주에 60개의 자체 자금 조달 대형 단체 건강 보험 플랜이 존재한다고 가정합니다. 이들 플랜은 의료 데이터에 대한 연간 총 지출 보고를 위해 세 개의 서로 다른 TPA를 이용하고 있습니다(20개 플랜은 TPA #1, 20개 플랜은 TPA #2, 20개 플랜은 TPA #3 사용). 60개 플랜 모두 동일한 PBM(의약품 관리업체)을 사용하며, 해당 PBM은 처방약 지출 관련 기타 보고 업무를 수행합니다. 세 TPA 각각은 자사가 담당하는 20개 플랜에 대한 단일 통합 보고서를 제출할 수 있으나, PBM은 TPA #1, TPA #2, TPA #3이 각각 담당하는 플랜 데이터를 별도로 통합한 세 개의 개별 보고서를 제출해야 합니다. 데이터 통합 및 다중 보고 주체에 의한 데이터 제출에 관한 추가 지침은 추후 제공될 예정입니다.

테이크아웃

해당 규정이 잠정적 성격임을 감안하고, 관련 부처들이 IFR에 대한 의견을 요청한 점을 고려할 때, IFR의 요구사항은 변경될 수 있습니다. 그러나 보고 요건은 상당하므로, 단체 건강 보험을 운영하는 고용주는 2020년 및 2021년 기준 연도에 대한 보고서 제출 기한 연장에 대비하여 지금부터 준비를 시작해야 합니다. 고용주는 이러한 보고 요건에 대해 TPA(제3자 행정기관) 및 PBM(의약품 관리업체)과 논의하고, 보험 가입자인 경우 보험사와도 협의하여 해당 기관들이 고용주를 지원하여 필수 보고서를 작성 및 제출할 것임을 확인해야 합니다. 이상적으로는 고용주가 이 보고와 관련하여 계약을 체결하고, 해당 계약에는 보고 실패 시 책임을 면제하는 조항이 포함되어야 합니다.

¹ CAA(공중보건법) BB편 제204조를 참조하십시오. 이는 PHSA(공중보건서비스법) 42 U.S.C. § 300gg-120, ERISA(근로자퇴직소득보장법) 29 USC § 1185n, 그리고 Internal Revenue Code(내국세법) 26 U.S.C § 9825에 규정되어 있습니다.

^{2 IFR은} 여기서 확인할 수 있습니다.

³ 해당 부처들은 동일한 플랜 또는 발행자에 대해 여러 보고 주체가 요구되는 정보의 서로 다른 하위 집합을 제출할 수 있도록 하는 데이터 수집 시스템을 구축할 계획임을 밝혔습니다.

^4. IFR은 "시장 부문"을 일곱 가지 유형의 보장 범위로 정의합니다. 플랜 스폰서에게 적용되는 시장 부문은 다음과 같습니다: (1) 대기업이 제공하는 자체 자금 조달 플랜, (2) 중소기업이 제공하는 자체 자금 조달 플랜, (3) 완전 보험형 대기업 시장, (4) 완전 보험형 중소기업 시장.

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