의사들의 통합은 팬데믹에도 불구하고, 혹은 오히려 팬데믹 때문에, 지난 한 해 동안 활발한 속도로 지속되었습니다. 의사 소유 정형외과 진료소도 이 추세에서 예외가 아닌 것으로 보입니다. 흥미롭게도 척추 전문의를 포함한 정형외과 의사들은 모든 의사 중 가장 독립적인 성향을 보이며 오랫동안 진료소 매각이나 통합 유혹을 거부해 왔습니다. 이러한 독립 유지 욕구는 외래 수술 센터, 또는 일부 경우 의사 소유 병원, 영상의학, 물리치료, 보조기, 내구성 의료 장비 등을 소유·운영함으로써 얻는 영향력에 의해 뒷받침되어 왔다. 그러나 독립에 대한 이러한 욕구와 이를 실현할 수단에도 불구하고, 정형외과 의사들 간의 사업 통합은 둔화될 기미를 보이지 않고 있다.
현재 거래 구조 동향
지난 몇 년간 거래량의 상당 부분은 사모펀드(PE) 스폰서들의 의료기관 자본 재편에 집중되었습니다. 그룹의 인구통계학적 특성에 따라 이러한 거래는 상당한 매력을 가질 수 있습니다. 고령 구성원들이 두 자릿수 EBITDA 배수로 사업에서 퇴진하는 동시에 자본과 경영 노하우를 확보하고자 할 때, PE 스폰서 거래가 매력적으로 다가오는 경우가 많다. PE 거래의 단점으로는 현재 보상 감소와 사업 통제권 상실이 있을 수 있다.
사모펀드 거래 외에도, 두 개 이상의 독립 그룹이 합병하여 탄생하는 '초대형' 의료기관이 등장하고 있습니다. 이러한 통합은 관련 그룹을 인수하려는 의료 시스템 및 사모펀드 스폰서의 접근을 막기 위한 시도로 보입니다. 이러한 거래는 통합 그룹들이 진료소의 사업적·임상적 통제권을 동시에 포기하는 것을 피하는 데 도움이 됩니다. 또한 통합 그룹에 더 큰 차입 기반을 제공할 수 있으며, 적절한 지리적 인접성을 확보할 경우 보험사 및 의료 시스템과의 연계성을 강화할 수 있습니다. 또한 자본 파트너를 찾기 위해 시장에 진출하기 전에 더 큰 플랫폼을 구축하기 위한 중간 단계로도 활용될 수 있습니다.
관련 법적 쟁점
상기 거래의 속도가 둔화될 기미를 보이지 않는 만큼, 거래를 고려하는 모든 구매자 또는 그룹이 반드시 고려해야 할 가장 중요한 법적 문제들을 검토하는 것이 적절하다. 이러한 문제들을 고려하지 않을 경우 해당 업무가 규제상 책임을 지게 될 뿐만 아니라, 그러한 책임으로 인한 벌금, 과태료 및 손해배상이 인수 기업 또는 합병 그룹에 상당한 손실을 초래할 가능성이 있다.
정형외과 진료는 의료 산업에서 부가 서비스 측면에서 가장 높은 레버리지를 활용하는 분야 중 하나입니다. 부가 서비스에 대한 소유권 또는 투자는 해당 부가 서비스에 수반되는 서비스나 상품의 소유권, 투자, 의뢰 또는 청구 구조가 적절히 설계되지 않을 경우 법적 위험을 수반할 수 있습니다. 부대 서비스 소유권 외에도, 이러한 진료소는 다른 제공자, 특히 병원과 상당한 관계를 맺고 있습니다. 이러한 관계는 불필요한 위험을 피하기 위해 구매자 측 변호사의 검토가 필요한 추가적인 문제를 수반합니다. 마지막으로, 청구 및 코딩 오류는 수익과 가치에 부정적인 영향을 미칠 수 있으며 규정 준수 문제를 야기할 수 있습니다.
외래 수술 센터 투자
정형외과 의사 또는 그들의 그룹 진료소가 하나 이상의 외래 수술 센터(ASC)에 지분을 소유하는 것은 매우 흔한 일입니다. ASC 투자는 스타크 법(Stark Law, 42 U.S.C. Section 1395nn)의 자기 추천 금지 조항에는 해당되지 않지만, 정형외과 의사가 또는 정형외과 의사들이 소유한 진료소가 ASC에 투자하는 행위는 연방 리베이트 금지법(AKS, 42 U.S.C. Section 1320a-7b)에 해당됩니다.
일반적인 자본 재구성 또는 합병 구조는 종종 인수자 또는 합병 당사자가 ASC 투자의 전부 또는 일부를 매입하는 것을 수반합니다. 따라서 AKS 준수는 전체 관계의 건전성에 매우 중요합니다. 이와 관련하여 거래 당사자는 (다른 사항들 중에서도) 다음 사항을 고려하는 것이 중요해집니다:
- 각 투자자에게 지급되는 배당금이 해당 투자자의 ASC 지분율에 비례하는지 여부.
- ASC가 특정 의사의 진료실의 "확장"인지, 아니면 어떤 단체의 의사 소유주들이 투자자인지 여부.
- 해당 외래수술센터(ASC)는 의사 개인이 소유하는 것인가, 아니면 정형외과 진료소가 소유하는 것인가? 만약 진료소 소유라면, 해당 진료소의 소유주 중 외래수술센터를 이용하지 않는 사람이 있는가? 있다면 그 이유는 무엇인가?
- 어떤 상황에서 투자자는 ASC에 대한 소유 지분을 매각하거나 포기해야 합니까?
또한 ASC(외래수술센터)를 운영하는 정형외과 진료소에 투자하거나 합병을 고려하는 파트너는 "네트워크 외부" 청구와 같은 사항을 검토해야 합니다. 예를 들어, 인수자는 ASC가 네트워크 외부로 청구하는지 여부를 확인해야 하며, 만약 그렇다면 ASC의 청구 및 수금 관행이 상업 보험 청구와 관련된 해당 주 법률 및 현재 연방 법률을 준수하는지 여부를 확인해야 합니다. 이는 특히 깜짝 청구(surprise billing)와 관련된 새로운 법률 및 규제 지침을 고려할 때 매우 중요합니다.
마지막으로, 규정 준수 문제는 아니지만 특정 ASC 투자자들이 거래에 동의하지 않거나 동의 대가로 양보를 요구함으로써 거래가 지연되거나 잠재적으로 무산되는 경우가 종종 발생합니다. 예를 들어, ASC에는 병원이나 의료 시스템, 또는 사모펀드 운용사/투자자 등 비의료인 투자자가 한 명 이상 포함되는 경우가 흔합니다. 이러한 투자자들은 거래의 일부 또는 전부에 대한 동의권을 가질 수 있습니다. 거래 후반부에 불쾌한 상황을 피하기 위해 이러한 동의 문제를 초기 '게이트' 항목으로 처리하는 것이 현명합니다.
부수 서비스 규제 문제
많은 정형외과 진료소는 다음과 같은 부가 서비스 중 하나 이상을 소유하고 청구합니다: 영상의학(예: MRI), 물리치료, 내구성 의료기기(DME), 보조기. 정형외과 진료소가 이러한 서비스를 소유하는 경우, 의사가 상기 부가 서비스(DHS, "지정 의료 서비스"의 약어)를 해당 기관에 대한 소유권 또는 보상 계약을 통해 재정적 관계가 있는 어떤 기관에도 의뢰하는 것을 금지하는 연방 반(反)의뢰 법안인 스타크 법(Stark Law)에 저촉될 수 있습니다. 해당 기관은 또한 이러한 의뢰에 대해 메디케어나 경우에 따라 메디케이드에 청구하는 것이 금지됩니다. 그러나 이 광범위한 금지 조항에는 예외 사항이 다수 존재하며, 예외 조건을 완전히 정확히 충족하는 경우 해당 의뢰가 허용됩니다. 스타크 법 위반 시 해당 진료소로의 의뢰는 불법이 될 수 있으며, 해당 진료소의 메디케어 및 경우에 따라 메디케이드 청구(스타크 법 위반 시 지급 불가)가 무효화되어 메디케어·메디케이드 서비스 센터(CMS)에 환급과 함께 벌금 및 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 해당 의료기관은 연방 허위청구법(Federal False Claims Act) 또는 민사적 금전적 제재법(Civil Monetary Penalties Law) 위반 혐의로 고발될 수 있으며, 이 법들 역시 상당히 가혹한 처벌을 수반합니다.
좋은 소식은 스타크 법이 정형외과 진료소를 포함한 의사 그룹 진료소가 DHS를 소유하고 그 소유주들이 이를 참조한다는 점을 인정한다는 것입니다. 나쁜 소식은 진료소가 의뢰를 허용하고 그룹이 의뢰된 서비스에 대해 청구할 수 있도록 최소한 하나의 예외 사항을 충족해야 할 책임이 있다는 점입니다. 가장 흔히 적용되는 예외는 '사무실 내 부가 서비스(IOAS) 예외'로, 이는 (i) 서비스 제공 장소, (ii) 서비스 회계 및 청구 방식, (iii) 해당 진료소가 소위 '그룹 진료소'인지 여부를 종합적으로 검토하는 복잡한 규정입니다. 여기서 '그룹 진료소' 정의는 별도의 세부 요건을 충족해야 합니다. IOAS 예외의 모든 조건이 충족된다고 가정할 때, 이 예외는 그룹 진료 내에서의 보조 서비스(대부분의 DME 제외) 의뢰를 보호하며, 의뢰가 소유주 의사로부터인지 고용/계약 의사로부터인지에 관계없이 적용됩니다. "그룹 진료" 정의 준수를 포함한 IOAS 요건은 본 논의 범위를 훨씬 벗어나는 사항이므로, 이에 정통한 법률 자문과 심도 있게 검토해야 합니다. 상기 언급된 바와 같이, 스타크 법 요건 미준수는 막대한 비용을 초래할 수 있습니다.
코로나19 관련 문제
코로나19 팬데믹이 시작된 지 2년이 지났지만, 우리는 여전히 그 영향—특히 거래에 미치는 영향—과 씨름하고 있다. 새로운 변이 바이러스가 등장하고 확진자 수가 오르내리는 상황에서 더욱 그렇다.
진화 초기 단계에서 정형외과 및 척추 수술을 포함한 선택적 수술이 중단되는 모습을 목격했으며, 변이 바이러스로 인해 확진자가 급증함에 따라 일부 주와 의료 시스템에서 여전히 수술 중단이 지속되고 있습니다. 이러한 수술 건수 감소는 거래 시 가격 책정을 복잡하게 만들 수 있습니다. 2020년과 2021년 수술 건수는 장기적 성과를 신뢰할 수 있는 지표가 되지 못할 수 있기 때문입니다. 이는 수익을 과소 또는 과대 평가할 수 있으며, 일부 투자자들이 매입 가격의 일정 부분이나 기타 유형의 보상을 위험에 노출시키는 결과를 초래했습니다. 전통적으로 컴플라이언스 담당 변호사들은 스타크 법(Stark Law)이나 반부패법(AKS) 위반 우려로 인해 이언아웃(earn-out)이나 기타 조건부 보상과 같은 위험 부담이 있는 지급 방식을 경계해 왔습니다. 그러나 관련 법률을 준수하면서도 수술 건수 차이를 조정하는 방식의 계약 사례도 확인되었습니다. 다만 이러한 계약은 신중하게 설계되어야 하며 컴플라이언스 담당 변호사의 검토를 거쳐야 합니다.
팬데믹 기간 동안 정부로부터 의료 서비스 제공자에게 상당한 현금 지급이 이루어졌는데, 여기에는 급여보호프로그램(PPP) 지급금과 메디케어 제공자 구제 기금이 포함되며, 대부분은 2020년 CARES 법에서 비롯되었습니다. 의료 그룹이나 외래수술센터(ASC)가 이러한 지급금을 수령한 경우, 투자자나 합병 파트너는 PPP 지급금과 같은 특정 지급금이 적절히 신청되었는지, 그리고 추가로 상환 면제되었는지 여부를 신중히 확인해야 합니다. 메디케어 선급금의 경우, 해당 그룹 또는 ASC가 이 지급금을 적절히 보고하고 회계 처리했는지 확인하는 것이 중요합니다.
병원 관계
그룹 내 의뢰 외에도 정형외과 의사들은 병원과 상당한 의뢰 관계를 유지하고 있습니다. 여기에는 공간 또는 장비 임대 계약, 의료 이사직, 당직 계약, 공동 관리 계약, 합작 투자 등이 포함됩니다. 이러한 관계는 AKS(반부패법)와 스타크 법 모두에 해당될 수 있으며, 그룹이 법적·재정적 위험에 처하지 않도록 관련 AKS 안전항 및 스타크 법 예외 조항을 준수하는지 검토해야 합니다.
청구 및 코딩 규정 준수
코딩 오류 및 시술 또는 서비스 청구 오류는 정형외과 진료소의 수익 질에 영향을 미칩니다(예를 들어, 해당 진료소가 최근 12개월 수익의 약 10배 이상으로 거래될 수 있다고 가정할 경우, 잘못 코딩된 수익 1달러는 10달러 이상의 가치 손실을 초래함). 또한 규정 준수 문제를 야기합니다. 흔한 오류로는 의사 보조원(PA)에 대한 청구(적절한 감독 없이 또는 부적절한 상황에서 의사 서비스의 '부수적 행위'로 청구하는 경우), 진료·시술 및 관련 항목/서비스의 부적절한 기술 및 코딩, 영상의학이나 물리치료 같은 병원 내 보조 서비스에 대한 감독 수준 오류 등이 있습니다. 이 분야의 위험을 최소화하기 위해 외부 기관의 감사가 필요한 경우가 많습니다.
테이크아웃
정형외과 진료소 재자본화와 그룹 간 통합이 꾸준한 속도로 진화하고 있다. 이러한 진료소들이 거래될 배수를 고려할 때, 구매자가 법적·규제적 준수를 확보하고 지불 가격에 대한 가치를 유지하기 위해서는 핵심 법적 문제들을 철저히 검토하는 것이 중요하다.
Foley는 규제 변화에 따른 장단기적 영향에 대처할 수 있도록 도와드립니다. 비즈니스 운영 및 산업별 문제와 관련된 이러한 사항 및 기타 중요한 법적 고려 사항을 탐색하는 데 도움이 되는 리소스를 보유하고 있습니다. 궁금한 점이 있으면 저자, Foley 관계 파트너 또는 의료 서비스 실무 그룹에 문의하시기 바랍니다.
