건강보험의 사전승인 규정이 정신건강 평등 준수 여부를 두고 노동부(DOL)의 감시를 받고 있음 – 건강보험을 위한 DOL의 상위 5대 비정량적 '적신호' 확인하기

2022년 1월 25일, 미국 노동부(“DOL”), 재무부 및 보건복지부(이하 “관련 부처”)는 정신건강 평등 및 중독 치료 평등법(“MHPAEA”) 준수 현황에 관한 보고서(이하 “보고서”)를 의회에 제출했습니다. 배경으로, 2021년 통합예산법(이하 "CAA")은 건강보험 플랜 및 건강보험 발행자에게 정신건강 및 약물사용장애(이하 "MH/SUD") 서비스에 비정량적 치료 제한(이하 "NQTL")을 적용하는 방식을, 일반 의료/수술 서비스에 NQTL을 적용하는 방식과 동등하게 문서화할 새로운 의무를 부과했습니다. 본 보고서는 보험사 및 발행사가 이 새로운 비교 분석 요건을 어떻게 준수해야 하는지에 중점을 둡니다. CAA의 NQTL 비교 분석 요건에 대한 자세한 내용은 당사 이전 기사( 여기에서 확인 가능)를 참조하십시오. 보고서 사본은 여기에서 확인할 수 있습니다.

노동부는 건강보험 계획 및 건강보험 발행사에 216건의 개별 NQTL에 대한 비교 분석을 요청하는 서한 156건을 발송했습니다. 노동부는 초기 제출된 비교 분석 자료 중 어느 것도 충분한 정보를 포함하지 않았다고 밝혔으며, 그 사유로는 NQTL을 충분히 상세히 설명하지 못한 점과 서면상 및 운영상 NQTL의 동등성을 입증하지 못한 점 등이 있었습니다. 계획 및 발행사에 초기 제출 자료를 보완할 기회를 제공한 후, 노동부는 30개 계획 및 발행사에 서한을 발송하여 48개 NQTL에 대해 초기 미준수 결정을 통보했습니다. 노동부가 미준수로 판정한 가장 흔한 5가지 NQTL은 다음과 같습니다:

1. 자폐 스펙트럼 장애 치료를 위한 응용행동분석 치료 또는 기타 서비스의 제한 또는 배제;
2. 청구 요건 – 면허를 보유한 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 제공자는 특정 유형의 다른 제공자를 통해서만 해당 플랜에 청구할 수 있습니다;
3. 아편류 사용 장애에 대한 약물 보조 치료의 제한 또는 배제;
4. 사전승인 또는 사전인증; 그리고
5. 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 상태에 대한 영양 상담의 제한 또는 제외.

1. 자폐증 치료를 위한 ABA

자폐증 치료를 위한 응용행동분석 치료(ABA) 및 유사 서비스의 제외는 일반적으로 ERISA 신탁 의무 및 MHPAEA 위반을 주장하는 계획 및 발행자에 대한 소송의 대상이 되어 왔습니다. ABA에 대한 제한 또는 제외 조항이 노동부(DOL)가 규정 미준수로 판정한 가장 흔한 비준수 사례(NQTL)인 것 외에도, DOL은 MHPAEA 감사 및 시정 조치 계획이 플랜 참가자 보호와 MHPAEA 제정 목적 달성에 중대한 영향을 미친 분야로서 ABA 치료 제외 조항 철회를 명시적으로 예시로 제시했습니다. 현재 자폐증 치료를 위한 ABA 및 유사 서비스에 대한 제한 또는 제외 조항을 계획에 포함하고 있는 계획 후원자는 해당 조항이 MHPAEA를 준수하는지 여부를 신중히 검토해야 합니다.

2. 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 서비스 제공자의 청구 요건

일부 플랜은 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 서비스 제공자가 해당 서비스에 대한 전액(또는 일부) 보상을 받기 위해 다른 제공자나 특정 경로를 통해 플랜에 청구하도록 요구합니다. 동등한 비-MH/SUD 서비스에 대해 의료 또는 외과 제공자에게 이러한 요구사항이 부과되지 않는 경우, MH/SUD 제공자에 대한 이러한 제한은 정신건강보험보호법(MHPAEA) 준수 문제를 유발할 가능성이 높습니다. 보험사들은 MHPAEA 요건을 위반하지 않도록, 서로 다른 유형의 제공자에 대한 차별적인 청구 관행을 신중히 검토해야 합니다.

3. 아편류 사용 장애 치료제

노동부(DOL)가 규정 미준수로 판정한 세 번째로 흔한 비적격 치료(NQTL)는 오피오이드 사용 장애에 대한 약물 보조 치료의 보장 제외 또는 제한입니다. ABA와 마찬가지로, DOL은 이 NQTL을 정신건강보험법(MHPAEA) 감사 및 시정 조치 계획이 중대한 영향을 미친 분야 사례로 명시적으로 지적했습니다. 미국이 직면한 오피오이드 유행병을 고려할 때, 약물 사용 장애(SUD) 치료는 집행 우선순위입니다. 보험 계획 운영자는 오피오이드 사용 장애 치료를 위한 처방약 보장 범위(단독 또는 다른 서비스와 병행 시)에 대한 제한 또는 제외 사항을 신중히 검토하여 MHPAEA 준수를 확보해야 합니다.

4. 사전승인

사전승인(일명 사전허가 또는 사전인증)은 거의 모든 건강보험 계획이 적용하는 비정상적 치료 제한(NQTL)입니다. 보건복지부는 이전에 사전승인 NQTL이 집행 우선순위 분야임을 밝힌 바 있습니다( 정신건강 및 약물사용장애 평등 시행 및 2021년 통합예산법 관련 FAQ 8번 참조). 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 서비스와 의료/수술 서비스에 사전승인 요건이 동일하게 적용되지 않을 때 문제가 발생합니다. 예를 들어, 플랜이 거주형 치료 시설에서의 치료에는 사전승인을 요구하지만 전문 간호 시설에서의 치료에는 사전승인을 요구하지 않는다면, 사전승인이 평등하게 적용되지 않는 것입니다. 노동부(DOL)는 정신건강·약물사용장애(MH/SUD) 혜택 전반에 걸친 포괄적 사전승인 요건 폐지를 MHPAEA 감사 및 시정조치 계획이 중대한 영향을 미친 사례로 특별히 언급했습니다. 플랜 스폰서는 MHPAEA를 준수하고 의료/외과적 혜택보다 정신건강·약물사용장애(MH/SUD) 혜택에 더 엄격하게 적용되지 않도록 사전승인 요건을 신중히 검토해야 합니다.

5. 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 상태에 대한 영양 상담

노동부가 규정 미준수로 판정한 다섯 번째로 흔한 비준수 NQTL은 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 치료를 위한 영양 상담의 보장 제외 또는 제한입니다. 당뇨병 같은 의학적/외과적 질환에 대한 영양 상담은 보장하면서 신경성 식욕부진증이나 신경성 폭식증 같은 MH/SUD 질환에 대해서는 보장하지 않는 경우, 해당 플랜은 MHPAEA를 준수하지 않는 것으로 간주됩니다. 이는 MHPAEA 감사 및 시정 조치 계획이 어떻게 중대한 영향을 미쳤는지를 보여주는 사례로 노동부가 지적한 또 다른 영역으로, 한 보험사의 시정 조치 계획이 120만 명 이상의 가입자에게 영향을 미쳤습니다. 플랜 스폰서는 영양 상담 보장 범위에 대한 제한 또는 제외 사항을 검토하여 의료/수술적 질환과 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 질환 모두에 동등하게 적용되도록 해야 합니다.

요약

본 보고서는 계획 및 발행자의 NQTL 비교 분석 요건 준수 여부에 대한 심층적 논의를 통해, 계획 후원자들이 자체 NQTL 분석을 수행하고 수정하는 과정에서 유용한 통찰력을 다수 제공합니다. 계획 후원자들은 여기서 논의된 다섯 가지 일반적 미준수 영역에 추가적인 주의를 기울여야 합니다. 노동부(DOL)가 향후 NQTL 비교 분석 요청 시에도 해당 영역에 계속해서 중점을 둘 가능성이 높기 때문입니다.