2022년 4월 27일, 보건복지부 감사관실(OIG) 산하 평가 및 감사국은 메디케어 어드밴티지 기관(MAO)의 의료 서비스 승인 및 지급이 메디케어 보장 규칙에 부합하는지 여부에 대한 성과 보고서를 발간했습니다. 검토 결과, OIG는 MAO가 사전 승인 요청을 거부한 사례 중 13%는 승인되었어야 했으며, 의료 제공자의 지급 요청 중 18%가 부적절하게 거부된 것으로 확인했습니다. OIG는 또한 MAO 감독과 관련해 메디케어·메디케이드 서비스 센터(CMS)에 여러 권고 사항을 제시했습니다.
연구 목적 및 방법
OIG는 MAO가 의학적으로 필요한 서비스에 대한 접근성을 적절히 제공하고, 메디케어 보장 규칙에 부합하도록 의료 제공자에게 지급을 수행하는지 평가하기 위해 연구를 수행했습니다. CMS가 MAO에 주로 인두제 방식으로 지급하기 때문에, MAO는 수혜자의 진료 접근을 거부하거나 제공자에게 지급을 거절함으로써 수익을 늘릴 유인이 존재합니다. CMS의 MAO 연례 감사 결과, 부적절한 서비스 및 지급 거부와 관련된 일부 지속적인 문제가 확인되었습니다. 메디케어 어드밴티지 가입자가 지속적으로 증가함에 따라, OIG는 의학적으로 필요한 치료가 제공되고 제공자에게 적절한 지급이 이루어지도록 보장하는 것이 중요하다고 판단했습니다.
OIG는 2019년 6월 한 주 동안 15개 최대 MAO가 처리한 사전승인 요청 거절 사례 250건과 지급 요청 거절 사례 250건을 무작위로 선정하여 검토를 수행했습니다. OIG는 코딩 전문가들이 사례를 검토하고 의사 심사관들이 의료 기록을 조사하도록 했습니다. 이러한 검토를 바탕으로 OIG는 MAO가 메디케어 보장 규정 및 MAO 청구 규정을 충족하는 서비스 또는 지급 거부를 발행한 비율을 추정했습니다. OIG는 또한 부적절한 거부의 사유와 관련된 서비스 유형을 조사했습니다.
표준
MAO는 수수료제 메디케어에 포함된 품목 및 서비스를 반드시 보장해야 하며, 추가 품목 및 서비스를 포함하도록 선택할 수도 있습니다. MAO는 어떤 품목 및 서비스가 어떤 상황에서 보장되는지를 정의하는 메디케어 보장 규칙을 따라야 합니다. OIG가 보고서에서 명시한 바와 같이, MAO는 "기존 메디케어에 존재하지 않는 제한 사항(예: 대기 기간 또는 기존 질환으로 인한 보장 제외)을 부과해서는 안 됩니다." 메디케어 보장 규정을 준수하는 과정에서, MAO는 서비스 승인 또는 지급 결정 시 메디케어가 개발하지 않은 추가 거부 기준을 사용할 수 있습니다. 단, 해당 임상 기준이 "기존 메디케어의 전국적 및 지역적 보장 정책보다 더 제한적이지 않아야" 합니다. MAO는 또한 자체 청구 및 지급 절차를 가질 수 있으나, 모든 제공자에게 정확하고 시기적절하게 지급되며 감사 추적이 가능해야 합니다.
의료보험사(MAOs)는 의료 서비스 제공 전에 사전승인 요청을 활용하여 의료 서비스 및 지급 요청을 관리하고, 제공된 서비스에 대한 지급 승인을 처리합니다. 수혜자와 제공자는 이러한 결정에 대해 이의를 제기할 수 있으며, 수혜자와 제공자는 많은 이의 신청에서 승인을 받습니다(한때는 이의 신청의 최대 75%가 승인되기도 했습니다).
조사 결과
사전승인 거절
연구에서 OIG는 사전승인 거절 사례의 13%가 메디케어 보장 규정에 부합하는 서비스에 대한 것이었으며, 이로 인해 승인되어야 할 치료가 지연되거나 거부된 것으로 확인했습니다. MAO(의료관리기관)들은 메디케어 보장 규정에 포함되지 않은 자체 임상 기준을 적용하여 다수의 거절 결정을 내렸습니다. 예를 들어, 1.5cm 크기의 부신 병변이 있는 수혜자의 추적 MRI 검사가 거부된 사례가 있습니다. 해당 MAO는 2cm 미만 병변의 경우 1년간 대기할 것을 요구했기 때문입니다. OIG 전문가들은 이러한 요구사항이 메디케어 보장 규정에 포함되지 않아 부적절하다고 판단했습니다. 오히려 해당 MRI는 병변의 악성 여부를 확인하기 위해 의학적으로 필요했습니다.
OIG는 또한 MAO가 추가 서류를 요청한 사례를 발견했는데, 이는 의료적 필요성 판단에 해당 서류가 필요하지 않았음에도 불구하고 제출되지 않아 치료 거절로 이어진 경우였다. OIG 검토자들은 의료 기록에 치료 승인을 위한 충분한 임상 정보가 포함되어 있거나 요청된 서류가 이미 의료 기록에 포함되어 있음을 확인했다.
결제 거절
OIG 연구 결과, 지급 거절 사례의 18%가 메디케어 보장 규정 및 MAO 지급 정책을 완전히 준수한 것으로 확인되었습니다. 이러한 지급 거절로 인해 지급이 이루어져야 할 서비스에 대한 지급이 지연되거나 차단되었습니다.
감사관실(OIG)은 이러한 부적절한 지급 거부의 일반적인 원인이 수동 검토 시 발생하는 인적 오류(예: 검토자가 숙련 간호 시설(SNF)이 네트워크 내 제공자임을 인지하지 못한 경우)와 부정확한 프로그래밍임을 확인했습니다.
감사관실(OIG)은 또한 고급 영상 검사 서비스(MRI 및 CT 스캔 포함), 급성기 후 치료 시설(요양병원 및 입원 재활 시설 포함)에서의 입원, 그리고 주사 치료가 메디케어 보장 규정에 따라 치료 및 지급 승인이 이루어져야 했음에도 부적절하게 거부된 사례에서 가장 두드러지게 나타난 서비스였음을 확인했습니다.
감사관실 권고사항
해당 연구를 바탕으로, OIG는 다음과 같이 권고했습니다:
- CMS는 메디케어 보장 규칙에 포함되지 않은 MAO 임상 기준의 적절한 사용과 부적절한 사용에 관한 새로운 지침을 발표해야 합니다. 특히 OIG는 CMS가 MAO 임상 기준이 메디케어 보장 규칙보다 "더 제한적"이어서는 안 된다는 의미에 대해 보다 명확히 정의할 것을 권고했습니다.
- CMS는 보고서에 지적된 문제점(예: MAO의 임상 기준 적용 방식)을 해결하거나 거부 사례가 더 많이 발생한 특정 서비스 유형을 검토하기 위해 감사 절차를 업데이트해야 합니다. OIG는 부적절한 지급 거부가 반복적으로 발생하는 MAO에 대해 CMS가 집행 조치를 고려할 것을 권고합니다.
- CMS는 MAO들에게 인적 오류가 발생한 원인을 파악하고 해결하도록 지시해야 합니다.
CMS는 OIG 보고서를 검토하고 OIG의 각 권고 사항에 동의했습니다. 해당 권고 사항은 향후 보장 결정과 사전 승인 도구 활용에 영향을 미칠 수 있습니다. 전국 의료보험사 협회인 AHIP는 OIG의 표본 크기가 기관의 결론을 뒷받침하기에 부적절하다고 반박하며 사전 승인 도구를 옹호했습니다.
테이크아웃
CMS가 보고서의 결론에 동의한 점을 감안하여, MAO들은 향후 수개월 동안 2024 회계연도(CY 2024)에 대한 CMS의 최종 요율 발표에 앞서 이러한 문제들을 추적할 것을 권고합니다.
MAO는 또한 이 분야에서 발생할 수 있는 허위청구법(FCA) 위반 위험을 인지해야 합니다. FCA 위반 위험은 회사가 참여 기본 조건을 준수하지 않음에도 불구하고 지급을 요청하고 수령할 때 발생할 수 있습니다. MAO가 전통적 메디케어 적용 대상이어서 지급되어야 할 청구를 거부하고 있음을 알면서도 여전히 전액 인두금을 징수했다면, 내부 고발자나 정부가 FCA 책임을 추궁할 가능성이 있습니다. 이 위험은 주목할 가치가 있는데, 내부 고발자가 FCA에 따라 퀴탐 소송을 제기할 수 있으며, 위반이 입증되거나 추가 소송을 피하기 위해 합의할 경우 방어 비용이 크게 발생하고 잠재적으로 높은 벌금이 부과될 수 있기 때문입니다. 그러나 이러한 이론에 기반한 FCA 소송은 심각한 의문을 제기할 수 있습니다. 예를 들어, 미지급 사례가 FCA의 '고의성'(무모한 무시를 포함) 기준을 실제로 충족했는지, 또는 미지급 사례가 FCA 위반을 입증하는 데 필요한 중대성 기준을 충족했는지 등이 포함됩니다.
