메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)는 2023년 의사 수수료 일정 제안 규칙의 일환으로 메디케어 공유 절감 프로그램(MSSP)에 대한 중대한 개정을 제안했습니다. 제안 규칙(이하 '규칙')에 포함된 MSSP 개정안은 MSSP 참여 수혜자의 증가 부진과 고비용 수혜자 집단 및 인종적 소수자 수혜자가 MSSP에서 점차 대표성이 약화되고 있는 현실을 해결하기 위해 마련되었습니다.
Summary
의료서비스 제공자 지원 프로그램(MSSP)은 저렴한 의료법(ACA) 통과와 함께 도입된 이래 선도적이고 가장 인기 있는 정부 대체 지불 프로그램으로 자리매김해 왔습니다. 많은 이들은 ACA 통과 후 의료 서비스 전달 체계가 더 많은 시술이 아닌 가치에 대한 지불 체계로 비교적 빠르게 전환되기를 기대했습니다. 2018년 CMS는 '성공으로 가는 길(Pathways to Success)'을 통해 MSSP를 대폭 개정했으며, 이 개정안은 참여 의료기관들의 하방 위험(downside risk) 전환을 가속화하기 위해 설계되었습니다. 이에 대해서는 이전 블로그 게시물에서 논의한 바 있습니다. '성공으로 가는 길' 개정안은 책임의료기관(ACO)이 MSSP 참여 2년 후 하방 위험으로 전환해야 하는 단계적 이행 경로를 설정했으며, 참여 기간 5년에 걸쳐 위험 수준과 보상 수준이 점진적으로 증가하도록 했습니다.
2018년 이후 MSSP 참여 수혜자 수는 2018년 이전 성장 추세에 비해 크게 둔화되었습니다. 2012/2013년부터 2018년까지는 참여 수혜자 수가 320만 명에서 1,040만 명으로 꾸준히 증가했습니다. 2018년 이후 MSSP 참여 수혜자 수는 다소 오르내리기는 했지만 실질적으로 정체 상태를 유지했으며, 2022년 기준 약 1,100만 명이 참여하고 있는 것으로 추정됩니다.
규칙에서 CMS는 모든 참여자의 하방 위험 전환 속도를 늦추더라도 회원 수를 늘리고 MSSP를 의료 제공자에게 더 매력적으로 만들기 위한 변경안을 제안했습니다. 주요 변경 사항으로는 다음과 같습니다:
- 특정 ACO의 하방 위험에 대한 진전 둔화;
- 일부 신규 및 저수익 ACO에 대한 선투자금 지급;
- 비용 기준을 조정하여 시간이 지남에 따라 공유 절감액 지급 가능성을 낮추는 것으로 인식되는 문제들을 제거하기 위함;
- 특정 요건을 수정함으로써 공유 절감 효과를 창출할 기회를 마련하고;
- ACO에 부과된 일부 행정적 부담을 경감하는 것.
주요 개정 사항
규칙의 주요 개정 사항은 다음과 같습니다:
- 특정 ACO의 하방 위험 완화 경로. 이 규정은 경험이 부족한 ACO들이 2024년 1월 1일부터 하방 위험이 없는 순수 공유 절감 모델 하에 5년 계약에 참여할 수 있는 기회를 제공하며, 추가로 2년 더 연장할 수 있는 자격을 부여합니다. 또한 현재 레벨 A 또는 레벨 B에 속한 ACO들은 계약 기간 잔여 기간 동안 하방 위험 없이 현재 레벨을 유지할 수 있는 선택권을 갖게 됩니다. 이 규칙은 또한 참여 ACO가 BASIC 트랙의 레벨 E에 머물 수 있도록 허용하며, 더 높은 위험 분담을 요구하는 ENHANCED 트랙으로 이동할 필요가 없도록 합니다. 이러한 수정 사항은 특정 ACO가 하방 위험 또는 증가된 위험을 동반한 참여를 요구받는 것에 대비되지 않았거나 원하지 않는다는 우려를 해결합니다.
- 선급 투자금 증액. ACO들이 직면한 한 가지 문제는 MSSP에 성공적으로 참여하기 위해 인프라에 투자해야 한다는 점입니다. MSSP 하에서는 이러한 투자에 대한 유일한 수익은 공유 절감액 획득 가능성에 불과했으며, 많은 ACO들이 이를 달성하지 못했습니다. 이는 농촌 및 의료 취약 지역의 소규모 제공자들에게 특히 큰 도전 과제였습니다. CMS의 제안은 수익이 낮거나 성과 기반 위험 관리 사업 경험이 부족한 신규 ACO에 대해 5년 계약 기간 중 첫 2년간 25만 달러의 선급금과 분기별 지급금을 제공한다는 것이다. 이 자금은 의료 인프라 개선, 인력 증원 또는 의료 서비스가 부족한 수혜자에 대한 책임 의료 제공에 사용되어야 한다. ACO가 공유 절감액을 달성하지 못할 경우, 계약 기간 중 MSSP 참여를 종료하지 않는 한 CMS는 지급금을 회수하지 않습니다.
- 기준치 수정. MSSP에서 초기에 확인된 과제 중 하나는 ACO의 한 해 성과가 이후 연도의 비용 기준치를 낮추는 영향을 미쳐, ACO가 과거 실적을 지속적으로 뛰어넘어야 했기 때문에 ACO의 성공 자체가 공유 절감액 획득을 어렵게 만들었다는 점이었다. CMS는 이 문제를 해결하기 위해 지속적으로 노력해 왔으며, 이번 규정에서도 이를 계속 추진하고 있습니다. CMS는 외부 요인을 도입하여 과거 벤치마크를 업데이트하고, ACO가 이전에 달성한 절감 효과로 인해 불리하게 영향을 받지 않도록 보호하는 기타 조정 사항을 제안합니다. 이 외부 요인과 기타 조정 사항은 또한 지역 내 상대적으로 규모가 커 지역 비용에 상당한 기여를 해온 참여 ACO들에게 불리하게 작용했던 것으로 확인된 지역별 조정 요인의 영향을 줄이기 위해 고안되었습니다. 추가적인 기준 조정 사항은 또한 의학적으로 복잡하고 고비용인 수혜자를 더 잘 반영하고 코딩 이니셔티브로부터 보호하기 위해 고안되었습니다.
- 저수익 ACO의 공유 절감액 획득 기회 확대. CMS는 규정에서 자격 기준을 확대하여 BASIC 트랙에 참여하는 특정 저수익 ACO가 최소 절감률 요건을 충족하지 못하더라도 공유 절감액을 획득할 수 있도록 제안합니다. 이 조정은 2024년 1월 1일부터 시행되며, 공유 절감금이 가장 필요한 ACO, 즉 소규모 및 농촌 지역 ACO의 공유 절감금 획득 능력을 향상시킬 것입니다. 이는 소규모 및 농촌 지역 의료 제공자들이 ACO에 가입하고 MSSP에 참여하도록 장려하기 위해 고안되었습니다.
- 공유 절감액 지급 조정. 본 규정에서 CMS는 ACO에 지급될 수 있는 공유 절감액 지급에 대한 조정안도 제안합니다. 이러한 변경 사항 중 하나는 공유 절감액을 획득하기 위해 충족해야 하는 품질 기준과 관련됩니다. 이 규칙은 품질 적격 기준을 완화하여, 최소 4개 이상의 결과 측정 항목에서 품질 성과 점수가상위 10퍼센트 이상인 ACO도 공유 절감금 지급 대상이 될 수 있도록 허용합니다. 이 변경은 품질 성과에 기반한 적격성 기준의 급격한 하락을 없애고, 비록 더 낮은 수준이지만 적격 기준을 충족할 경우 일부 절감금을 지급할 수 있도록 합니다. 규정의 두 번째 변경 사항은 ACO REACH 프로그램에도 도입된 것으로, CMS가 건강 형평성 조정(health equity adjustment)을 도입할 것을 제안한 것입니다. 이 조정은 의료 서비스가 부족한 계층을 대상으로 치료를 제공하는 ACO에 보상을 제공합니다. 이는 의료 서비스가 부족한 계층 또는 이중 수급 자격을 가진 수혜자를 최소한의 수 이상 지원하는 ACO 내 제공자에게 상향 조정만 적용되는 보상을 제공할 것입니다.
- 행정적 부담을 줄입니다. 본 규정은 참여 ACO의 특정 행정적 부담을 경감함으로써 MSSP 참여를 더욱 매력적으로 만들기도 합니다. 첫째, 2023년 1월 1일부터 모든 마케팅 자료를 CMS에 사전 제출해야 하는 요건을 폐지합니다. 마케팅 자료의 내용에 관한 요건은 여전히 존재하며 CMS가 준수 여부를 검토할 수 있지만, 사전 승인은 필요하지 않습니다. 둘째, ACO가 각 성과 연도마다 수혜자의 첫 주치과 진료 방문 전에 연간 통지를 제공해야 하는 의무를 폐지합니다. 대신 ACO는 계약 기간 내 첫 주치과 진료 방문 전에 수혜자에게 한 차례 통지를 제공한 후, 해당 통지 제공 후 180일 이내에 추가 커뮤니케이션을 수행해야 합니다. 두 번째 커뮤니케이션은 내용에 대한 이해를 촉진하고 수혜자가 질문할 기회를 제공하기 위한 것입니다. 셋째, 해당 규정은 적용 가능한 경우 SNF 3일 규정 면제 자격을 얻기 위해 요구되는 서술적 요건을 간소화할 것입니다.
- 수급자 배정 시 활용되는 일차 진료 서비스 업데이트. CMS는 또한 규칙에서 수급자 배정 시 활용되는 일차 진료 서비스 정의에 새로운 장기 서비스 코드 및 새로운 만성 통증 관리 코드를 추가할 것을 제안합니다. 이는 2023년 1월 1일부터 시행될 예정입니다.
결론
규칙에서 CMS는 더 많은 의료 제공자, 특히 경험이 부족하거나 수익 규모가 작은 제공자들이 ACO에 가입하고 MSSP에 참여하도록 장려할 것으로 판단되는 여러 사항을 다루고 있습니다. 전체 계약 기간 동안 하방 위험 없이 참여할 수 있는 기회와 인프라 구축 비용을 충당하기 위한 선투자 지급 허용은 참여 증가로 이어질 수 있는 변경 사항으로 보입니다. 해당 선투자 지급금은 ACO가 전체 계약 기간 동안 참여하지 않을 경우에만 공유 절감액에서 회수됩니다.
가장 인기 있는 정부 가치 기반 프로그램의 성장이 촉진되어야 한다는 사실은 가치 기반 의료 제공 체계로의 전환이 가까운 시일 내에 이루어지기 어려운 느린 과정임을 시사한다.
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