모호한 요건을 위반한 경우, 해당 위반이 허위청구법(FCA)상 사기에 해당하는가? 현재 모호한 요건 위반이 FCA 소송 사유가 될 수 있는 시점에 대해 연방순회법원 간 의견이 분분하며, 대법원에 상고가 계류 중이다. 이러한 점을 고려하여 지방법원들은 신중한 접근을 취하며 기각 신청 단계에서 이 문제에 대한 판결을 피하는 것으로 보인다. 이는 요건의 모호성 여부가 종종 사실 문제가 아닌 법률 문제(청구 사유 불충분으로 인한 기각 신청 결정에 적합)임에도 불구하고, 후속 소송 단계에서 고려되어야 할 사실 문제가 아니라는 점을 감안할 때 더욱 그렇다.
이러한 신중한 지방법원 접근법의 최근 사례로는 2023년 1월 3일 뉴욕 서부 지방법원의 판결이 있다. 해당 법원은 주로 미국 대립 로스 대 인디펜던트 헬스 코퍼레이션 사건(United States ex rel. Ross v. Indep. Health Corp., No. 12-cv-299S, 2023 WL 24055 (W.D.N.Y. Jan. 3, 2023))에서 메디케어 어드밴티지 조직(MAO) 피고들이 정부의 소장을 기각해 달라는 신청을 기각하였다. Health Corp., No. 12-cv-299S, 2023 WL 24055 (W.D.N.Y. Jan. 3, 2023) 사건에서 정부 측 소장을 기각하라는 MAO 피고 측의 신청을 대부분 기각한 판결이다.
이 사건에서 정부는 MAO 피고들이 (1) 추가 진단 코드를 검색하기 위한 소급적 의료 기록 검토 프로그램과 (2) 의료 제공자들이 의료 기록에 소급적으로 진단을 추가하도록 '유도'하는 부가 절차(addenda process)를 시행했다고 주장했습니다. 고발인과 정부는 이러한 서비스로 인해 피고들이 "부정확하고 근거 없는 진단 코드 제출을 통해 회원들의 건강 상태를 과장"함으로써 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)로부터 정당한 금액보다 더 많은 지급금을 수취하고 보유하게 되었다고 주장했으며, 이러한 관행이 "CMS 규정과 피고들의 CMS에 대한 계약상 의무를 모두 위반"했다고 주장했습니다. 특히 정부는 피고들이 관리의료 플랜의 진단 코딩을 규율하는 ICD 지침을 위반했다고 주장했다.
이 결정은 – 결정된 내용 때문이 아니라 – 결정되지 않은 내용 때문에 두드러진다.
지식 및 객관적으로 합리적인 해석
메디케어 보상 제도는 악명 높게 복잡하여, 규제 체계가 의료 제공자들에게 이해하기 어려운 상황에서 청구가 '허위'라는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 흥미로운 의문을 제기한다. 메디케어 관리의료도 예외는 아니다. MAO 피고들은 (다른 주장들 중에서도) 자신들이 위반했다고 주장되는 ICD 지침이 정부가 말하는 내용과 다르며, 지침을 위반하지 않았고, 지침에 대한 객관적으로 합리적인 해석 범위 내에서 행동했다고 주장했다.
여러 순회법원은 적용 법률에 대한 객관적으로 합리적인 해석이 FCA상 '고의성' 요건을 충족시키지 못한다고 판시한 바 있다. 예를 들어, 많은 법원이 공정신용보고법(FCRA) 판례에서 차용하여 FCA 맥락에 적용한 "객관적으로 합리적인" 기준에 따르면: (1) 피고가 적용 가능한 법령 또는 규제 요건을 객관적으로 합리적으로 해석했고, (2) 그러한 해석을 피하라는 권위 있는 지침이 없었던 경우, 피고는 FCA에 따라 책임을 지지 않는다.
이번 사건에서 법원은 관련 ICD 지침을 "명확성의 모범이라 할 수 없다"고 지적했으나, 피고 측 해석의 타당성은 기각 신청 단계에서 판단할 수 없다고 판시하였다. 법원은 피고 측 해석이 객관적으로 합리적인지, 또는 피고 측이 해당 해석을 피하도록 경고하는 권위 있는 지침이 존재하는지에 대한 어떠한 분석도 수행하지 않았다. (법원은 일부 지침이 피고 측의 해석을 피하도록 경고했다는 정부의 주장을 언급하기는 했으나, 이를 "권위 있는 지침"으로 인정하지는 않았다.)
대법원이 지방법원에 더 많은 지침을 제공하기 위해 개입할 것인가? 계속 지켜봐 주십시오. 당사는 이 사건과 다른 FCA 사건들을 지속적으로 추적·모니터링하며,www.healthcarelawtoday.com을 통해 고객 및 관계자 여러분께 최신 정보를 제공하겠습니다.
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