최종 정신건강 평등 규정 – 현행 제도 대비 주요 5대 변경 사항

정신건강 평등 및 중독 치료 평등법(MHPAEA)과 그 시행 규정 및 지침은 정신건강 및 약물사용장애(MH/SUD) 혜택을 보장하는 건강보험 정책 및 단체 건강보험 플랜이 MH/SUD 혜택에 대해 의료/수술 혜택에 부과되는 제한보다 불리한 제한을 부과하는 것을 금지합니다. 이전에 서술한 바와 같이, 2021년 통합예산법(Consolidated Appropriations Act, 2021) (CAA)는 건강보험 플랜이 NQTL(비정량적 치료 제한) 분석을 완료함으로써 MHPAEA 하의 NQTL 요건 준수를 문서화할 것을 추가로 요구합니다. 이는 노동부(DOL)의 집행 우선순위 분야입니다. NQTL에 대한 추가 정보와 DOL의 해당 분야 집중 논의는 폴리 법률사무소의 이전 기사( 여기와 여기)에서 확인하실 수 있습니다.

지난해 노동부(DOL), 보건복지부(HHS), 재무부(Treasury) 등 3개 부처(이하 '관련 부처')는 비정규 노동자(NQTL) 분석 및 정신건강보험법(MHPAEA) 전반적 준수와 관련된 추가 지침을 담은 규정안( 여기서 설명)을 발표했습니다. 상당한 시간과 많은 관심을 모은 끝에, 관련 부처는 9월 9일 MHPAEA 최종 규정 (최종 규정)을 발표했습니다. 최종 규정의 요약은 부처들의 팩트 시트에서 확인할 수 있습니다.

최종 규정 일부 조항은 2025년 1월 1일부터 즉시 효력을 발생하므로, 플랜 스폰서는 지금부터 준수 노력을 시작해야 합니다. 본 글은 최종 규정에 따른 플랜 스폰서를 위한 다섯 가지 변경 사항과 해당 변경 사항의 핵심 요점을 설명합니다.

1. NQTL 분석은 더욱 복잡해졌다

아래 차트에서 볼 수 있듯이, 최종 규칙은 CAA 요건을 넘어 NQTL 분석을 확대하며, 분석의 각 요소에 반드시 포함되어야 하는 구체적인 정보 유형을 설명합니다. 특히 다섯 번째 요소는 계획별 상세 분석을 요구합니다.

계획 후원자에게 중요한 점은 NQTL 분석 기준이 상향 조정되었다는 것입니다. 관련 부처들은 분석 시 고려해야 할 구체적인 데이터 포인트를 정의했는데, 이는 일반적으로 계획 후원자의 통제 범위를 벗어납니다. 계획 운영자는 그 어느 때보다도 TPA(제3자 행정기관), 네트워크 관리자, PBM(약제관리기업) 및 기타 서비스 제공업체와 협력하여 DOL 기준을 충족하는 NQTL 분석을 완료해야 할 것입니다. 이러한 변경 사항 대부분은 2025년 1월 1일 이후 시작되는 계획 연도에 적용되지만, 일부 조항은 2026년 1월 1일 이후 시작되는 계획 연도에 적용됩니다.

2. 보험사들은 정신건강 서비스 제공자 네트워크를 확대해야 할 수 있습니다

최종 규칙에는 네트워크 구성 기준과 관련된 비적격 의료기관(NQTL)의 설계 및 적용 요건이 포함됩니다. 여기에는 네트워크 가입 의료기관에 대한 요건 등이 포함됩니다. 이는 네트워크 내·외부 이용률, 네트워크 적정성 지표 및 의료기관 보상률과 관련된 데이터 수집 및 검토를 포함하되 이에 국한되지 않습니다. 이 요건의 목적은 보험사가 NQTL이 접근성과 관련된 환자 결과에 미치는 영향을 평가하도록 하는 것입니다. 보험사는 접근성 측면에서 발생하는 중대한 차이를 해결하기 위해 필요한 합리적인 조치를 취하고, 그러한 중대한 차이를 완화하기 위해 취한 모든 조치를 문서화해야 합니다.

계획 후원자에게 중요한 점은, 회원들이 정신건강 서비스 제공자에 충분히 접근할 수 있도록 하기 위해 계획의 네트워크를 확장하거나 다른 조치(예: TPA가 계획에 적합한 네트워크를 검증하도록 보장)를 취해야 할 수 있다는 것입니다. NQTL 분석을 수행하는 과정에서 데이터가 정신건강 또는 약물사용장애 서비스 제공자와 의료 또는 외과 서비스 제공자 간 접근성 격차를 드러낸다면, 해당 계획은 MHPAEA를 위반한 것으로 간주될 수 있습니다. 관련 부처들은 추가 정신건강 서비스 제공자와의 계약 체결, 원격의료 서비스 확대, 이용 가능한 제공자와 환자를 연결하는 지원 프로그램 운영 등이 모두 가능한 완화 방안이라고 밝혔습니다. 이러한 데이터 수집 및 완화 요구사항은 일반적으로 2026년 1월 1일 이후 시작되는 플랜 연도부터 적용됩니다.

3. 보험 계획은 추가 정신 건강 서비스를 포함해야 할 수 있습니다

MHPAEA는 혜택을 6가지 분류로 구분합니다: (1) 응급 서비스; (2) 네트워크 내 입원; (3) 네트워크 외 입원; (4) 네트워크 내 외래; (5) 네트워크 외 외래; (6) 처방약. 최종 규칙은 새로운 "의미 있는 혜택" 기준을 도입하여, 보험 플랜이 어느 하나의 혜택 분류에서 정신 건강 상태 또는 약물 사용 장애에 대한 혜택을 제공하는 경우, 의료/수술 혜택이 제공되는 모든 분류에서 해당 정신 건강 상태 또는 약물 사용 장애에 대해 의미 있는 혜택을 제공해야 한다고 규정합니다. 보험 플랜이 하나 이상의 의학적 상태 또는 수술 절차에 대한 핵심 치료 혜택을 제공하는 모든 분류에서 해당 정신 건강 상태 또는 약물 사용 장애에 대한 핵심 치료 혜택도 제공하지 않는 한, 의미 있는 혜택을 제공하는 것으로 간주되지 않습니다.

즉, 보험 계획은 해당 계획이 보장하는 의학적 상태에 대한 표준 핵심 서비스가 제공되는 각 분류에서, 해당 계획이 보장하는 각 정신 건강 상태 또는 약물 사용 장애에 대해 표준 핵심 서비스를 제공해야 합니다. 해당 분류에서 의학적 상태에 대한 포괄적 서비스가 제공되는 경우, 플랜은 보조적 또는 비표준 정신건강 서비스를 해당 분류 하에 제공함으로써 동등하고 실질적인 혜택을 제공할 수 없습니다. 그러나 플랜이 예를 들어 네트워크 외부 외래환자 분류에서 의학적/외과적 측면의 핵심 치료를 제공하지 않는다면, 해당 분류에서 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 측면의 핵심 치료를 제공할 의무는 없습니다.

계획 후원자에게 중요한 점은 평등을 보장하기 위해 귀하의 계획이 정신 건강 및 약물 사용 장애 서비스의 보장 범위를 확대하거나 추가 분류에 속하는 서비스의 보장을 시작해야 할 수 있다는 것입니다. 귀하의 플랜이 의료/수술 혜택 분류에서 핵심 치료를 보장하는 경우, 동일한 분류 내에서 플랜이 보장하는 해당 정신 건강 상태 및 약물 사용 장애에 대한 핵심 치료도 보장해야 합니다. 의미 있는 혜택 기준은 2026년 1월 1일 이후 시작되는 플랜 연도부터 적용됩니다.

4. NQTL 분석 제공을 위한 계획은 엄격한 응답 기간을 갖습니다.

최종 규칙은 계획이 요청 시 노동부(DOL) 및 계획 참가자에게 NQTL 분석 사본을 제공하고, 노동부 조사 결과에 따라 특정 후속 조치를 취할 것을 요구합니다. 최종 규칙에 따라 다음과 같은 응답 기한이 적용됩니다:

• 참가자 요청 시, 30일.
• 노동부(DOL)의 최초 요청 시, 10영업일.
• 노동부가 초기 답변이 불충분하다고 판단할 경우, 노동부의 추가 요청일로부터 10영업일 이내에 추가 정보를 제공해야 합니다.
• 노동부가 초기 미준수 판정을 내린 경우, 해당 계획은 추가로 45일 이내에 해당 사항을 시정해야 하며;
• 노동부가 최종적으로 규정 미준수 결정을 내린 경우, 해당 플랜은 7영업일 이내에 플랜 적용 대상자 전원에게 해당 결정을 통지해야 합니다.

계획 운영자에게 중요한 점은 참가자나 노동부가 요청할 때까지 NQTL 분석을 준비할 수 없다는 것입니다. 계획 운영자는 지금 당장 이 작업을 시작해야 하며, 주요 혜택 설계 변경이 있을 때마다 분석을 업데이트할 수 있는 프로세스를 구축해야 합니다.

5. 신탁 인증 계획이 필요합니다

ERISA 적용 대상 플랜(일반적으로 교회 또는 정부 기관이 후원하는 플랜을 제외한 모든 단체 건강 플랜)의 경우, 플랜의 지정 신탁관리자는 NQTL 분석을 검토하고, 해당 분석을 수행하고 분석에 관한 서면 보고서를 작성할 한 명 이상의 적격 서비스 제공자를 선정하기 위해 신중한 절차를 거쳤으며, 서비스 제공자(들)에 대한 감독 의무를 이행했음을 서면으로 인증해야 합니다.

계획 후원자에게 중요한 점은, NQTL 분석을 수행할 공급업체 선정 과정과 선정된 공급업체의 분석 준비 작업을 감독할 명시된 계획 신탁 관리자 또는 신탁 관리자(예: 계획 신탁 관리자 위원회 포함)를 지정해야 한다는 것입니다.

다음은 무엇인가?

최종 규칙의 적용 범위를 문제 삼는 소송 논의가 이미 제기되고 있으며, 특히 새로운 '의미 있는 혜택' 기준과 플랜의 정신건강/약물사용장애(MH/SUD) 혜택과 의료/외과적 혜택 간의 '중대한 차이'를 다루는 요건에 대한 도전이 예상됩니다. 그러나 NQTL 분석 요건은 CAA(청정공기법)에 추가된 법률 조항에 포함되어 있습니다. 이는 법원이 최종 규정의 일부를 무효화하거나 관련 부처에 재검토를 요구할 수는 있으나, 플랜 스폰서들은 NQTL 분석을 수행하고 그 결과를 요청 시 즉시 제공할 의무가 있음을 의미합니다.

이 분야에서는 아직 진행 중인 사항이 남아 있습니다. 여기에는 부처별 업데이트된 MHPAEA 준수 도구와 예상되는 추가 지침, 그리고 최종 규칙에 대한 소송 결과 등이 포함됩니다. 따라서 아직 서비스 제공업체를 통해 계획에 대한 NQTL 분석을 수행하지 않은 플랜 스폰서들은 플랜의 TPA와 상담하여 해당 절차를 시작할 것을 촉구합니다. 일부 규정 준수 사항은 유예할 수 있습니다. 특히 새로운 네트워크 적정성 및 실질적 혜택 요건은 2026년 1월 1일까지 효력이 발생하지 않으며 소송 대상이 될 가능성이 높기 때문입니다. 그러나 NQTL 분석은 CAA(건강보험법)에 따라 제정된 법적 요건이며, 좋든 싫든 이 요건은 (의회 법안으로 폐지되지 않는 한) 사라지지 않을 것입니다.