메디케어: 처방전이 이제 내구성 의료 장비의 의학적 필요성 입증에 활용될 수 있습니다

2024년 9월 26일, 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS) 산하 내구성 의료 장비(DME) 메디케어 행정 계약업체(DME MACs)인 노리디언 헬스케어 솔루션즈(Noridian Healthcare Solutions, LLC)와 CGS 어드미니스트레이터스(CGS Administrators, LLC)는 의료적 필요성을 입증하고 보장 대상 DME 품목에 대한 지급을 정당화하기 위한 목적으로 환자의 "의료 기록"을 구성하는 문서에 관한 정책 조항 A55426 – DME MAC에 제출되는 모든 청구에 대한 표준 문서 요건 (이하 "정책 조항")을 개정하였습니다. 이 조항은 보장 대상 DME 품목에 대한 의료적 필요성을 입증하고 지급을 정당화하기 위한 목적으로 환자의 "의료 기록"을 구성하는 문서에 관한 것입니다.

DME 공급업체는 가장 엄격한 감사를 받는 공급자 유형 중 하나로, 의료적 필요성과 CMS 보장 요건 준수 여부를 입증하는 의료 기록 및 기타 문서를 유지해야 합니다. 지금까지 환자의 처방 문서에 포함된 정보는 환자의 의료 기록 일부로 간주되지 않았습니다. 처방 문서는 처방자가 작성하고 서명했음에도 불구하고, CMS 보장 요건 준수 여부를 입증하는 목적에서는 무시되었습니다.

규칙은 어떻게 바뀌었나요?

2024년 1월 1일자로 소급 적용하여, DME MACs는 정책 조항에서 다음 문장을 삭제하였습니다:

처방전은 의학적 필요성에 따른 의족 교체 시 기록하는 경우를 제외하고는 의료 기록의 일부로 간주되지 않습니다.

처방 기록은 환자의 임상적 상태와 진단을 간결하게 기술하며, 처방된 의료용 기기(DME) 항목과 관련 사용 환경/요구사항을 문서화합니다. 이러한 정보 범주(임상적 상태 및 진단)는 거의 항상 의료용 기기 항목에 대한 CMS 보장 기준의 주요 요소입니다.

기존에는 의료기기 공급업체가 환자의 의료 기록이 보험 적용 자격을 충족하는지 판단할 때 처방전상의 모든 정보를 무시해야 했습니다. 이로 인해 의료기기 공급업체가 처방자에게 추가 의료 기록/진료 경과 기록을 요청하거나 기존 기록의 수정을 요구하는 경우가 빈번했으며, 이는 환자의 치료 접근 지연을 초래했습니다.

이것이 왜 중요한가?

정책 조항 개정안에 따라, DME 공급업체는 이제 처방 문서에 포함된 정보를 바탕으로 CMS의 보장 기준 준수 여부를 입증할 수 있습니다. 중요한 점은, 앞서 언급한 바와 같이, 이 변경 사항은 2024년 1월 1일로 소급 적용됩니다. 현재 감사 중인 DME 공급업체 또는 2024년 1월 1일 이후 서비스 일자를 가진 청구에 대해 이의를 제기 중인 공급업체는, 이전에는 인정되지 않았던 환자의 의료 기록이 이제 처방 문서의 포함으로 보장 요건 준수를 입증할 수 있는지 여부를 고려해야 합니다. 또한 DME 공급업체는 CMS 보장 기준 준수를 위한 의료 기록 사전 검토와 관련하여 내부 정책 및 절차를 업데이트하여 처방 문서의 정보를 포함하도록 고려할 수 있습니다. 마지막으로, DME 공급업체는 정책 조항이 여전히 '청구 결과에 재정적 이해관계가 있는 공급업체'로서 DME 공급업체가 생성한 기록만으로는 품목의 합리성 또는 필요성을 입증하기에 충분하지 않다는 내용을 포함하고 있음을 유념해야 합니다.

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