사모펀드(PE) 스폰서들은 지난 10년간 의료 서비스 산업에서 활발한 투자자 역할을 해왔지만, 현재 PE의 지원을 받는 의료 서비스 제공업체들은 매출 기준으로 미국 의료 시장의 4%만을 차지하고 있다. 더욱이 의료 분야에 대한 PE 투자의 성장세는 지난 6년간 둔화되었다. PE 지원 의료 기업의 수 증가율은 2018년 약 25%에서 2024년 1분기 1% 미만으로 둔화되었다.[i]
헬스케어 분야에 대한 사모펀드 투자의 상대적 깊이 부족에도 불구하고, 정부와 언론의 관심은 사모펀드 스폰서를 겨냥해 급격히 증가했으며 환자 치료, 시설 유지 관리, 직원 대우에 대한 우려를 부각시키고 있다. 일부 우려는 타당한 측면이 있을 수 있으나, 상당수는 부적절하거나 지나치게 광범위하게 적용되는 경우가 많다. 그럼에도 사모펀드 투자는 단기간에 사라지지 않을 것이며, 최근 추세는 2024년 9월 암 치료 비즈니스 교류회에서 주요 주제로 논의된 종양학 분야에서의 사모펀드 증가를 보여준다. 이러한 거래 활동을 가리는 것은 투자자와 공급자 모두가 고려해야 할 급속히 진화하는 여러 법적·규제적 동향이다.
사모펀드(PE)가 지원하는 의료 서비스 제공자에 대한 정부의 감시가 계속해서 강화될 것으로 보인다.
연방 정부와 여러 주 정부는 의료 분야 사모펀드 투자자들을 겨냥하고 있다. 이러한 관심은 특히, 보건복지부에 대한 연간 보고 의무화를 통해 사모펀드 투자에 대한 '투명성'을 요구하는 연방 법안 제안( 이전 블로그에서 논의됨), 의료 부동산 투자 신탁(REIT)에 대한 기존 연방 소득세 혜택 폐지 제안, 사모펀드 스폰서들에 대한 청문회 및 악마화, 환자 사망 시 의료 경영진에 대한 형사 처벌 적용 제안, 특정 상황에서 의료 사모펀드 경영진에게 지급된 보상의 상당한 환수 조치 등이 포함된다.
또한 연방거래위원회(FTC)와 미국 법무부(DOJ)는 소위 '점진적 인수'(즉, 연방 반독점 기관 보고 기준 미만의 규모로 이루어진 거래)를 통해 시장 점유율이 서서히 증가한 사업자에 대한 반독점 소송을 적극적으로 추진하는 데 깊은 관심을 보여왔다.
마지막으로, 캘리포니아, 코네티컷, 일리노이, 인디애나, 매사추세츠, 미네소타, 네바다, 뉴욕, 오리건, 워싱턴, 펜실베이니아 등 일부 주에서는 병원, 의료 시스템, 전문 요양 시설, 호스피스, 외래 수술 센터, 의사 진료소 등 의료 서비스 제공자를 인수하거나 자본 재편하려는 투자자들이 특정 규모나 성격의 거래를 주 규제 기관에 보고하도록 요구하는 법률을 검토, 통과시켰거나 통과 과정에 있습니다. 이는 해당 규제 기관이 그러한 거래가 진행될 수 있는지 여부를 판단할 수 있도록 하기 위함입니다. 요약하자면, 이러한 심사는 광범위하게 이루어지고 있으며 적어도 단기적으로는 더욱 강화될 것으로 보입니다.
FTC의 경쟁금지약정 금지 규정이 최근 금지명령을 받았다. 다음은 무엇인가?
2024년 8월 20일, 미국 텍사스 북부 지방법원은 연방거래위원회(FTC)가 대부분의 고용 경쟁금지약정을 금지하는 규정(2024년 초에 발표되었으며, 당사 이전 블로그에서 설명된 바 있음)의 시행을 금지하는 판결을 내렸다.[ii] 이 규정이 일시적 금지되지 않았다면 2024년 9월 4일 발효되어 영리 고용주들이 현재 대부분의 직원(환자에게 서비스를 제공하는 의사 및 임상진 포함)과 체결한 경쟁금지 조항을 집행하는 것을 금지했을 것입니다. 일부 예외(예: 특정 "고위 경영진")가 존재하지만, 이러한 예외는 매우 제한적으로 적용되며 일반 의사 및 기타 임상 직원에게는 적용되지 않았을 것입니다. 이번 가처분 결정은 대부분의 고용주에게 일시적인 구제책을 제공했으며, 많은 고용주들이 안도의 한숨을 쉬고 있을 것입니다. 텍사스 지방법원은 해당 규정이 지나치게 광범위하며, FTC가 FTC법상 권한을 초과하여 이를 제정했다고 판단했다. 주목할 점은 이 금지 명령이 규정이 헌법을 위반한다고 판단한 것은 아니며, FTC는 법원 판결에 항소할 가능성이 있다고 밝혔다는 것이다. 만약 항소한다면, 이 싸움은 아직 끝나지 않을 것이다. 그동안 경쟁금지약정은 여전히 유효하며, 해당 주 법률을 위반하지 않는 한(매사추세츠주와 코네티컷주를 비롯한 일부 주에서는 의사와의 경쟁금지계약 집행을 명시적으로 금지하고 있음) 집행 가능성을 유지할 것으로 보인다.
반독점 우려 증가
연방거래위원회(FTC)와 법무부(DOJ)는 사모펀드 스폰서가 지배 및 운영하는 의료기관을 포함한 의료 서비스 제공자 간 경쟁 및 경쟁 행위에 관한 반독점 문제에 점점 더 관심을 보이고 있다. 몇 년 전 FTC는 웰시 카슨 앤 스토우(Welsh Carson and Stowe)가 지원하는 기업인 USAP(U.S. Anesthesia Partners)를 상대로 소송을 제기했다.[iii] FTC는 USAP와 웰시 카슨이 텍사스 시장에서 반경쟁적 행위를 했다고 주장했다. USAP는 미국 전역, 특히 텍사스에서 급성장한 마취 의료 서비스 기업이다. 최근 연방 법원은 웰시 카슨을 소송에서 제외했으나 USAP는 제외하지 않았다. 이 판결은 FTC와 DOJ가 최근 의료 시장에서 사모펀드 투자자 등의 역할과 관련해 정보요청서를 발부한 직후에 내려졌다. FTC와 DOJ는 하트 스콧 로디노 반독점 개선법(HSR법)에 따른 신고를 회피하면서도 궁극적으로 상당한 시장 지배력을 가진 플랫폼 기업을 형성하고 , 규제 당국이 경쟁 제한적 행위로 간주하는 약탈적 가격 책정 등에 관여할 수 있는 능력을 부여하는 '롤업(roll-up)' 전략에 깊은 관심을 보여왔다.
스타크 법 위반에 대한 처벌 강화 추세
2024년 4월 현재, 미국 법무부(DOJ)는 허위청구법(FCA)을 통해 의사 자기추천법(일명 '스타크 법')의 집행에 더욱 집중하고 있습니다. 여기에는 스타크 법 위반과 관련된 고소장 제출 및 합의 발표가 포함됩니다. 한 가지 주목할 만한 진행 중인 사례로, 2023년 12월 스튜어드 헬스케어(Steward Health Care)와 스튜어드 메디컬 그룹(Steward Medical Group)은 심장내과 전문의에게 약 490만 달러의 인센티브 보상을 지급함으로써 스타크 법을 위반한 혐의를 받고 있다.[iv]
많은 사모펀드 지원 의료 서비스 플랫폼은 영상의학, 검사실, 물리치료, 보조기 및 의족·의수, 그리고 특히 종양학 분야에서 외래 처방약과 같은 부가 서비스가 풍부합니다. 이러한 부가 서비스는 종종 높은 마진을 제공하는 서비스의 기반이 되지만, 이에 대한 의뢰는 스타크 법(Stark Law) 및 허위청구방지법(FCA) 위반에 해당될 수 있습니다. 스타크법 위반에 대한 새로운 관심이 높아짐에 따라, 사모펀드 투자사와 그들의 의료 서비스 사업체는 스타크법을 위반하거나 FCA에 저촉되지 않으면서 의사가 이러한 부가 서비스로 환자를 의뢰할 수 있도록 허용하는 다양한 예외 조항에 세심한 주의를 기울일 것을 권고받습니다. 예를 들어, 정부는 의사에게 지급되는 보상 또는 기타 보수에 대한 평가, 계약의 상업적 타당성, 그리고 부가 서비스 보너스 풀 계약을 포함한 의사 보수 검토를 면밀히 살펴볼 가능성이 높다고 판단됩니다.
사모펀드 지원 기업 파산 증가
2023년과 2024년에는 사모펀드 지원 의료 서비스 제공업체들의 파산이 증가했으며, 그중 가장 주목할 만한 사례는 스튜어드 헬스케어 시스템(Steward Health Care System)이다. 스튜어드는 시설 및 환자 방치 의혹, 병원 폐쇄, 대량 해고, 고위 경영진의 과도한 보상, 경영진의 부정행위 등 논란 속에 2024년 초 파산을 신청했다. 스튜어드는 미국 전역에 31개 병원을 소유·운영하며 1,500명 이상의 의사를 고용하고 있다. 스튜어드의 거의 모든 시설은 메디컬 프로퍼티즈 트러스트(MPT)와의 임대차 계약 대상이며, 이 시설들은 모두 지난 수십 년간 MPT가 매입한 것들이다. 부동산 매각 수익금은 스튜어드 투자자들에게 분배되었고, 스튜어드는 고가의 임대차 계약만 남게 되어 재정적으로 상당한 부담을 안게 되었다.
스튜어드는 특정 유형의 영리 의료 서비스로부터 대중을 보호하려는 연방 및 주 정부의 집중 공격 대상이 되었으며, 이는 앞서 논의된 규제 심사가 지속적으로 강화될 것임을 시사합니다. 2023년 한 해 동안만도 1천만 달러 이상의 부채를 가진 기업들이 연루된 의료 파산 사례가 79건 발생했습니다.[v] 이러한 실패의 원인 중 하나로 사상 최고 수준의 금리(적어도 지난 수십 년간)가 지목되고 있습니다. 다른 원인으로는 CARES법 지원금 중단, 메디케어 및 메디케이드를 포함한 지불 기관의 요율 및 가격 압박, 전국적·지역적 노동력 부족(임금 상승과 맞물려), 높은 공급 비용 등이 있을 것이다. 이러한 요소들이 결합되어 '완벽한 폭풍'을 형성했으며, 취약한 재무 상태의 기업들이 채권자로부터 파산 보호를 요청하도록 내몰았다. 파산 신청 건수는 2023년 대비 감소했으나 여전히 60건에 육박한다는 점을 유의해야 한다.[vi] 과도한 부채를 지고 있거나 현금 유동성이 취약한 의료 제공자, 그리고 연방 의료 프로그램의 환급금에 크게 의존하는 업체들은 앞으로도 재정적 실패에 취약할 것이다.
테이크아웃
법적·규제적 역풍이 거세지고 있음에도 불구하고, 종양학 분야 및 더 넓은 의미의 의료 분야에서 사모펀드 지원 활동이 증가할 것으로 예상하는 것은 합리적이다.
폴리는 변화하는 법률 및 비즈니스 환경을 주시하며, 의료 거래와 관련된 이러한 사항 및 기타 중요한 법적 고려 사항을 해결하는 데 도움을 드릴 수 있는 역량을 보유하고 있습니다.폴리 변호사팀이 지원을 준비하고 있습니다. 문의 사항이 있으시면 본 문서 작성자, 담당 폴리 관계 파트너 또는 당사의료 실무 그룹 및의료·생명과학 부문에연락주시기 바랍니다.
[i] 레베카 스프링거 박사, Pitchbook, 2024년 7월 8일,"의료 서비스 제공자에 대한 사모펀드 투자 규모 측정"참조, 출처: https://files.pitchbook.com/website/files/pdf/Q3_2024_PitchBook_Analyst_Note_Quantifying_PE_Investment_in_Healthcare_Providers.pdf
[ii] FTC 대 미국 마취 파트너스 주식회사 사건, 2024 U.S. Dist. LEXIS 85714, 2024 WL 2137649 .
[iii] 연방거래위원회 대 미국 마취 파트너스 주식회사 사건, 사건번호 4:23-CV-03560, 2024년 미국 지방법원 판례집 85714호 (텍사스 남부 지방법원, 2024년 5월 13일).
[iv] https://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/united-states-files-complaint-against-st-elizabeths-medical-center-steward-medical-group-and-steward-health-care-system/
[v] https://www.fiercehealthcare.com/finance/chapter-11-bankruptcies-spiked-across-healthcare-2023-particularly-hospitals
[vi] https://www.fiercehealthcare.com/finance/healthcare-bankruptcy-filings-slow-2024-gibbins-advisors-analysis-finds
