이 블로그는 뉴저지와 뉴욕에서 위험 부담 기관(RBE)에 적용되는 규제 요건을 검토합니다. 뉴저지와 뉴욕은 RBE 및 제공자 네트워크 활동의 등록 및 규제에 대해 서로 다른 접근 방식을 보여줍니다. 본 블로그는 폴리 앤 라드너의 RBE 시리즈의 일부입니다(저희 소개 참조).
재정적 위험을 포함하는 다양한 RBE 보상 모델은 뉴저지주에서 조직적 진료 시스템(ODS) 면허 요건 및/또는 뉴욕주에서 독립 진료 협회(IPA) 승인 요건을 유발할 수 있습니다. 특히, 당사 서론에서 일반적으로 언급된 바와 같이, 이러한 모델에는 전통적 또는 포괄적 인두제 구조(예: 제공된 의료 서비스에 대한 재정적 책임), 번들 및 에피소드 구조 또는 기타 대안적 지불 모델(예: 건강 상태나 치료에 대한 의료 서비스의 재정적 책임), 공유 절감, 이익 공유 및 기타 상향 또는 하향 위험 구조(예: 총 치료 비용 또는 의료 손실률 달성도에 대한 재정적 책임) 등이 포함될 수 있습니다.
뉴저지
뉴저지주는 보험사와 계약하여 해당 보험사의 혜택 계획에 따른 의료 서비스 또는 혜택을 제공하거나 제공을 주선하는 기관을 ODS로 분류합니다.[1] "보험사"에는 보험사, 병원 서비스 법인, 의료 서비스 법인, 건강 서비스 법인 및 건강 유지 조직이 포함됩니다. ODS는 종종 보험사와의 계약을 지원하기 위해 면허를 취득한 의료 서비스 제공자를 제공자 네트워크로 구성합니다. ODS는 보험사로부터 재정적 위험을 인수하는지 여부에 따라 인증(certification) 또는 면허(licensing)를 받습니다. 재정적 위험을 인수하는 ODS는 반드시 면허를 취득해야 합니다. 반면, 재정적 위험 인수에 따른 보상을 받지 않는 ODS(예: 서비스별 요금제(fee-for-service) 상환 방식을 활용하는 면허 의료 서비스 제공자 네트워크) 또는 최소한의 위험( de minimus risk) 만 인수하는 것으로 판단되는 ODS는 인증을 받아야 합니다.[2]
ODS에는 선호 공급자 조직, 의사 병원 조직 또는 독립 진료 협회가 포함될 수 있다.[3] 그러나 의약품 서비스, 사례 관리 서비스 또는 직원 지원 계획 서비스 제공만을 목적으로 계약하는 조직은 면허나 인증이 필요하지 않을 수 있다. 또한 ODS는 면허를 취득한 의료 시설 및 제공자를 제외하도록 정의된다.[4]
ODS 면허 또는 인증을 신청하려면, 해당 기관은 뉴저지 주 은행 및 보험국에 규정된 서식에 따라 신청서를 제출해야 하며, 이에 조직 문서 사본, 표준 계약서 양식, 그리고 면허 신청에 한해 재무 정보를 첨부해야 합니다.[5] 인증된 ODS와 달리, 허가된 ODS는 위험 기반 자본, 유동성, 최소 순자산 및 최소 법정 예금 요건을 준수해야 하며, 주 허가 보험사에 일반적으로 적용되는 기타 재무 기준 및 지속적인 보고·공개 의무를 충족해야 합니다.[6]
인증 여부와 관계없이 ODS는 운송업체와의 계약 하에 업무를 수행하기 위해 최소 기준을 충족해야 한다.[7] 해당 기준은 운송업체가 직접 해당 업무를 수행할 경우 준수해야 할 기준과 유사하다.
뉴욕
뉴욕주는 면허를 취득한 의료 서비스 제공자를 소집하여 "관리의료기관"(MCO) 및/또는 근로자 보상 선호 의료기관 또는 그 참여자와의 계약을 통해 의료 서비스를 제공하는 제공자 네트워크로 편입하는 조직을 독립진료협회(IPA)로 분류한다.[8] MCO에는 건강유지기관 또는 개인이나 단체에 포괄적인 건강 서비스 플랜을 주선, 제공 또는 제안하는 기타 개인이나 단체가 포함된다.
법인 설립 또는 운영 전에 IPA는 뉴욕주 보건부(Department of Health)의 승인을 받아야 합니다. 보건부는 제안된 IPA의 연락처, 조직 및 운영 정보 등 특정 정보의 제출을 요구합니다. IPA 설립 요건 체크리스트는 여기에서 확인할 수 있습니다.[9] 특히, IPA의 법인 설립 증명서 또는 정관에는 명칭에 "독립진료협회(Independent Practice Association)" 또는 "IPA"가 포함되어야 하며, 의료 제공자 네트워크 활동을 허용하는 명시적 권한과 목적을 포함하고, 규정된 승인 문구 및 금지 활동, 그리고 뉴욕주 교육부 및 금융서비스부의 관련 서명을 포함해야 합니다.[10] 또한, MCO 계약에 특화된 일부 IPA 요건은 MCO가 부담합니다.[11]
뉴욕주에서 위험 분담에 참여하려는 IPA는 보건부 및 금융서비스부(보험감독관이 소속된 부처)에 해당 IPA가 재정적 책임이 있으며 위험을 감당할 능력이 있음을 입증해야 한다. IPA의 재정적 책임 및 능력 여부에 대한 검토에는 제안된 위험 분담 및 보험, 손실 제한, 준비금 또는 기타 MCO, 참여 의료기관 및 가입자에 대한 의무 이행 방안에 대한 평가가 포함된다.[12] 위험 분담이란 "의료 제공자 또는 IPA가 정액제 계약 또는 기타 메커니즘을 통해 MCO로부터 특정 의료 서비스 제공에 대한 재정적 위험을 인수함으로써, MCO 가입자에게 제공되는 의료 서비스에 대한 책임을 계약적으로 부담하는 것"을 의미한다.
결론
뉴저지 ODS 면허 또는 인증 및 뉴욕 IPA 승인 요건은 RBE가 초기 단계에서 독립 의사 진료소가 보험사 계약 접근권을 협상하기 위해 연합하는 수단을 넘어 발전함에 따라 점점 더 중요해지고 있습니다. 이들은 이제 네트워크 개발 및 위임된 보험사 기능 지원 분야에서 주요 주체로 자리매김했습니다.
RBE 운영에 대한 규제 체계는 주마다 다르며, 해당 규제의 적용 가능성은 RBE의 구체적인 상품, 서비스 및 관계에 따라 달라질 수 있습니다. 운영 주에서 적용되는 요건에 대해 RBE 운영 및 관계를 신중하게 검토할 것을 권장합니다.
이러한 요건에 대한 인식은 RBE뿐만 아니라 규제의 간접적 적용 대상이 될 수 있는 하위 및 상위 계약 주체에게도 매우 중요합니다. 예를 들어, 뉴저지주에서는 ODS의 공급자 계약 조건이 특정 요건을 충족해야 하며,[13] 뉴욕주의 MCO는 뉴욕주 보건부, 교육부 및 금융서비스부의 승인을 받지 않은 IPA와 계약을 체결할 수 없습니다.[14]
Foley & Lardner, LLP는 규제 요건 및 변화에 따른 단기적·장기적 영향에 대처하는 데 도움을 드립니다. 당사는 비즈니스 운영 및 산업별 문제와 관련된 이러한 사항 및 기타 중요한 법적 고려사항을 해결하는 데 필요한 자원을 보유하고 있습니다. 본 문서 작성자, 귀사의 Foley & Lardner 담당 파트너, 당사의 지급자-제공자 융합 분야, 또는 당사 의료 서비스 실무 그룹 로 문의해 주시기 바랍니다.
[1] 뉴저지주 법률 제17:48H-1조.
[2] 뉴저지 주법 § 17:48H-1; 뉴저지 행정규칙 § 11:22-4.3(c).
[3] 뉴저지주 법률 제17:48H-1조를 참조하십시오.
[4] 뉴저지 행정법 § 11:22-4.2 참조 .
[5] 뉴저지주 법률 §§ 17:48H-2, 17:48H-3, 17:48H-11, 17:48H-12; 뉴저지주 행정규칙 §§ 11:22-4.4, 11:22-4.5.
[6] 예를 들어, N.J. Admin. Code §§ 11:22-4.8, 11:22-4.9 참조.
[7] 뉴저지주 법 § 17:48H-33 (인증 및 면허를 취득한 ODS는 뉴저지주 법 § 26:2S-1 이하에 규정된 운송업체 기준을 준수해야 함)
[8] 10 NYCRR § 98-1.2.
[9] https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/hmoipa/ipa_formation_requirements.htm (마지막 접속일: 2025년 1월 12일).
[10] 10 NYCRR § 98-1.5(b)(6)(vii).
[11] 예를 들어, 10 NYCRR § 98-1.18 참조.
[12] 10 NYCRR 제98.1-2조, 제98.1-4조.
[13] 뉴저지 행정법 §§ 11:24B-5.1-11:24B-5.7 참조 .
[14] 10 NYCRR § 98-1.5(b)(6)(vii) 참조 .
