2024년 12월 11일, 미국 보건복지부 감사관실(OIG)은 메디케어 어드밴티지(MA) 기관(MAOs), 그 대리인 및 중개인, 의료 전문가(HCPs)가 관련된 재정적 계약에 초점을 맞춘 특별 사기 경보(경보)를 발령했습니다.[1] 본 블로그 글에서는 OIG가 이러한 계약에 대해 제시한 논평을 분석하고, 연방 리베이트 금지법(AKS)이 해당 계약에 어떻게 적용되는지(혹은 적용되는지 여부)에 대해 논의할 것입니다.
첫 번째 섹션에서는 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)의 MA 플랜 대리인 및 중개인 보수 관련 규정에 대한 간략한 배경을 제공하며, 특히 2025년 계약 연도부터 시행될 예정이었으나 텍사스 북부 지방법원의 소송 결과에 따라 유예(즉, 연기)된 규정에 중점을 둡니다. 두 번째 섹션에서는 OIG(의료보험사기방지국)의 2024년 경보 내용을 개괄적으로 설명하며, 마지막 섹션에서는 MA 플랜 대리인 및 중개인에 대한 지급이 포함된 계약에 대한 AKS(부정행위방지법) 적용 가능성을 탐구합니다.
CMS 개정 대리인, 중개인 및 TPMO 보상 규정
법령에 따라 CMS는 메디케어 어드밴티지(MA) 대리인 및 중개인 보수에 대한 규제 권한을 부여받음 – 사회보장법(SSA) § 1851(j)(2)(D) 참조, 42 U.S.C. § 1395w-21(j)(2)(D) 참조). 이는 자격, 선택 및 가입과 관련된 금지 행위 및 제한 사항을 규정하며, "[장관이 정한 지침에 따른 방식 이외의 보상 사용]"을 포함한다. 이러한 지침은 보상 사용이 개인이 자신의 의료 요구를 가장 잘 충족시킬 수 있도록 설계된 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입 을 제공해야 한다"고 명시하고 있습니다. 해당 법적 권한은 MA 플랜의 대리인 및 중개인에 대한 지급을 다루는 CMS 규정 42 C.F.R. § 422.2274를 통해 시행됩니다.
CMS는 2024년 4월 제정된 최종 규칙(제422.2274조 개정)에서 대리인, 중개인 및 제3자 마케팅 조직(TPMO)의 보상 구조 개정에 대한 다음과 같은 접근 방식을 제시했습니다:
- 일반적으로 MA 기관과 대리인, 중개인 또는 기타 TPMO 간 계약 조항 중 대리인 또는 중개인이 수혜자의 의료 요구에 가장 적합한 플랜을 객관적으로 평가하고 추천할 수 있는 능력을 방해할 수 있는 조항을 금지합니다;
- 모든 플랜에 대해 단일 대리인 및 중개인 보상률을 설정하는 동시에, "보상"으로 간주되는 범위를 수정하고;
- 현재 대리인과 중개인에게 행정 서비스에 대해 별도의 수수료를 지급할 수 있도록 허용하는 규제 체계를 폐지한다.[2]
최종 규정 여러 곳에서 CMS는 상황에 따라 대리인 및 중개인 관계가 공정 시장 가치(FMV)를 초과하는 보상, 수혜자의 건강 상태에 연동된 보상 구조(예: 수익성이 가장 높은 가입자 선별), 또는 특정 가입 목표 달성 여부에 따라 변동되는 보상 등을 포함할 경우 AKS 하에서도 문제가 될 수 있음을 언급했다.[3]
2024년 7월 3일, 텍사스 북부 지방법원은 수혜자 선택을 위한 미국인들 대 HHS 사건(사건번호 4:24-cv-00439) 및 메디케어 선택을 위한 협의회 대 HHS 사건(사건번호 4:24-cv-00446)에 대해 가처분 명령을 발령하였습니다. 사건(사건번호 4:24-cv-00446)에 대해 가처분 명령을 발령하였습니다. 이 명령은 소송 기간 동안 개정된 CMS 대리인/중개인/TPMO 보상 규정 중 특정 조항의 시행일을 유예하는 것으로, 특히 42 C.F.R. § 422.2274(a), (c), (d), (e) (그리고 메디케어 파트 D의 경우 § 423.2274(a), (c), (d) 및 (e))를 개정하는 조항들)의 효력을 소송 기간 동안 정지시켰습니다. 따라서 최종 규칙이 발효되기 전에 효력이 있었던 해당 하위 조항의 규제 문구는 정지 조치가 유지되는 한 2025년 계약 연도 동안 유효할 것입니다.[4]
명확히 하자면, 보상 규정 개정 여부와 관계없이, 현재 시행 중인 42 C.F.R. § 422.2274 조항의 대리인, 중개인 및 TPMO 보상 규정은 현재 및 개정된 규정 모두 의사 제공자 측면의 AKS 안전항 및 OIG 지침에 반영된 내용과는 상당히 다른 보상을 허용합니다. 예를 들어, CMS 규정은 수혜자를 MA 플랜에 성공적으로 가입시킨 경우(“성공 수수료”) 중개인 또는 대리인에게 가입당 수수료를 지급하는 것을 허용하며, 이 수수료 상한선은 CMS가 결정한 “공정 시장 가치”(규정에서 정의됨) 금액으로 설정됩니다.[5] 또한, "수혜자를 대리인, 중개인 또는 기타 기관에 추천, 제공 또는 기타 방법으로 연결하여 플랜 가입 가능성을 도모하는 행위"에 대해 최대 100달러의 추천 수수료(리드 수수료 등) 지급이 명시적으로 허용됩니다.[6] 이러한 보상 방식은 수십 년간 보험 시장에서 흔히 사용되어 왔으나, 연방 의료 프로그램이 지급하는 의료 제공자 판매 대리인 보상과는 상당히 다릅니다.
개요: OIG 특별 사기 경보
CMS의 최종 규정 발표에 따라 OIG는 특별 사기 경보를 발령했으며, 이는 다음 사항에 중점을 둡니다:
- MAO와 HCP 간의 마케팅 협정 및
- 의료 서비스 제공자(HCP)와 대리인 및 중개인 간의 MA 플랜 관련 계약.[7]
이 경고는 OIG가 MA 플랜과 관련하여 의료 서비스 제공자(HCP)와 대리인 및 중개인 간의 계약에서 AKS 적용을 어떻게 보는지 보여줍니다.
OIG는 상당한 위험 영역이 MAO가 직접 또는 간접적으로 의료진(HCP) 또는 그 직원에게 환자 소개 대가로 보수(즉, 가치 있는 모든 것)를 지급하는 것과 관련되어 있음을 지적했습니다.[8] OIG는 CMS 규정이 MAO를 대신하여 의료진이 특정 제한된 마케팅 관련 기능을 수행하는 것을 허용한다는 점을 인정했으나, MAO는 자신들을 대리하는 의료진이 "[MAO]를 대신하여 수행한 마케팅 또는 가입 활동에 대해 [MAO]로부터 보상을 수락하지 않도록" 보장해야 한다고 명시된 CMS 규정을 인용하며 강조했습니다.[9] (OIG는 메디케어 어드밴티지 환자 모집 과정에서 보험 대리인에게 지급된 리베이트 혐의와 관련된 최근 법무부와의 6천만 달러 합의 사례를 인용함.[10])
경고문은 두 번째 위험 영역이 의료 서비스 제공자(HCP)가 대리인 및 중개인에게 지급하는 대가를 포함한다고 지적했습니다. 예를 들어, HCP가 특정 MA 가입자에게 자신을 추천하거나 가입자를 해당 HCP에게 의뢰하도록 대리인 및 중개인에게 지급하는 대가가 이에 해당합니다.[11] OIG에 따르면, 일부 경우 의료 서비스 제공자는 메디케어 가입자를 해당 의료 서비스 제공자에게 의뢰하는 대가로, 가입자가 선택한 특정 MA 플랜에서 주치의로 지정되기 위해 이러한 지급을 행하기도 한다.[12]
OIG는 대리인, 중개인 및 의료 서비스 제공자(HCP)가 자신의 재정적 이기심에 따라 HCP 또는 MA 플랜과 관련된 지침을 왜곡할 수 있다는 점을 우려하고 있습니다.[13] 당사자가 연방 의료 프로그램이 지급하는 품목이나 서비스의 의뢰를 유도하거나 보상하기 위해 고의적으로 보수를 지급할 경우, AKS가 적용될 수 있습니다.[14] 해당 법률 조항은 불법 리베이트 거래의 양측 당사자에게 책임을 귀속시킵니다. 의료 서비스 제공자가 대리인 또는 중개인에게 보상을 제공하는 계약은, 해당 의료 서비스 제공자가 연방 의료 프로그램에서 보상 가능한 품목이나 서비스의 제공 또는 조달을 위해 가입자를 의료 서비스 제공자에게 소개하도록 대리인 또는 중개인에게 제안하거나 지급하는 경우 해당 법률에 저촉될 수 있습니다.[15] 마찬가지로, MAO가 의료 서비스 제공자(HCP) 또는 그 직원에게 보상하는 계약도 MAO가 의료 서비스 제공자(HCP) 또는 그 직원에게 가입자를 특정 MA 플랜으로 소개하여 메디케어가 보상하는 품목이나 서비스를 제공하거나 제공을 주선하도록 제안하고 대가를 지급하는 경우 해당 법률에 저촉될 수 있습니다.[16]
OIG는 경험을 바탕으로 "단독 또는 복합적으로 적용될 경우 해당 계약이 사기 및 남용 위험이 높음을 시사할 수 있는" "의심스러운 특성" 목록을 제시합니다.[17] 이러한 특성에는 다음이 포함되나 이에 국한되지는 않습니다:
- 의료보험사(MAO), 대리인, 중개인 또는 기타 개인·단체가 의료진(HCP) 또는 그 직원에게 특정 의료보험사(MAO)나 의료보험 플랜(MA)으로 환자를 소개하거나 추천하는 대가로 보너스나 기프트 카드 등의 금전적 보상(보수)을 제공하는 행위.
- 의료보험판매자(MAO), 대리인, 중개인 또는 기타 개인이나 단체가 의료서비스 제공자(HCP)에게 합법적 서비스 대가로 위장된 보수를 제공하거나 지급하는 행위. 이는 실제로 의료서비스 제공자가 개인을 특정 MA 플랜으로 소개하는 대가로 지급될 의도된 것이다.
- 의료보험판매기관(MAO), 대리인, 중개인 또는 기타 개인·단체가 의료전문가(HCP) 또는 그 직원에게 환자 정보를 공유하는 대가로 보수를 제공하거나 지급하는 행위. 해당 정보는 MAO가 잠재적 가입자를 대상으로 마케팅하는 데 활용될 수 있다.
- 의료보험대리점(MAO), 대리인, 중개인 또는 기타 개인이나 단체가 MA 플랜에 가입하거나 가입을 추천받은 개인의 인구통계학적 특성이나 건강 상태에 따라 달라지거나 이에 따라 지급되는 보수를 의료전문가(HCP)에게 제공하거나 지급하는 행위.
- 의료보험판매자(MAO), 대리인, 중개인 또는 기타 개인·단체로서 MA 플랜 가입을 위해 추천된 인원 수에 따라 변동되는 보수를 의료전문가(HCP)에게 제공하거나 지급하는 자.
- 의료 제공자가 MA 플랜에 가입하거나 가입을 추천받은 개인의 인구통계학적 특성 또는 건강 상태에 따라 달라지거나 이에 따라 변동되는 조건으로 대리인, 중개인 또는 기타 제3자에게 보수를 제공하거나 지급하는 행위.
- 의료 서비스 제공자가 대리인, 중개인 또는 기타 제3자에게 보수를 제공하거나 지급하여, 해당 의료 서비스 제공자를 메디케어 가입자에게 추천하거나 가입자를 해당 의료 서비스 제공자에게 의뢰하도록 하는 행위.
- 의료 전문가(HCP)가 대리인, 중개인 또는 기타 제3자에게 제공하는 또는 지급하는 보수가 해당 HCP에게 소개된 개인의 수에 따라 달라지는 경우.[18]
연방 AKS의 MA 플랜 관련 대리인 및 중개인 계약 적용
공급자 측면에서 AKS는 잘 알려져 있으며 신중하게 준수해야 합니다. AKS는 공급자가 의도적으로 또는 고의로, 직접 또는 간접적으로, 연방 의료 프로그램(메디케어 및 메디케이드 포함)이 적용되는 품목 또는 서비스 (메디케어 및 메디케이드 포함)에 해당하는 품목 또는 서비스에 대한 의뢰를 하거나 해당 품목 또는 서비스를 처방하는 대가로 보수를 직접 또는 간접적으로 의도적으로 요구, 수취, 제공 또는 지급하는 것을 금지합니다. 항목 또는 서비스을 처방하는 대가로 의도적으로 보수를 요구, 수수, 제공 또는 지급하는 행위를 금지합니다.[19] 이 법에서 보수란 현금 또는 현물로, 직접적·간접적·은밀하거나 공개적인 방식으로 가치 있는 모든 것의 이전을 포함합니다.[20] OIG는 AKS 규정에 따라 AKS 적용 대상이 될 수 있는 특정 활동에 대해 안전항 보호를 규정하고 있습니다.[21] 안전항이 적용되는 계약은 보호를 받기 위해 안전항의 모든 요건을 충족해야 합니다. 안전항 규정을 충족하지 못하는 경우, OIG는 준수 여부 판단을 위해 모든 사실과 상황을 종합적으로 검토할 것입니다.
경고문에서 OIG는 MA 플랜과 관련된 대리인 및 중개인에 대한 재정적 계약이 AKS 위반에 해당될 수 있다고 제안합니다. 의료 서비스 제공자(HCP)가 대리인 또는 중개인에게 보상하는 계약은, 해당 HCP가 연방 의료 프로그램에서 보상 가능한 품목이나 서비스의 제공을 위해 가입자를 HCP에게 소개하도록 대리인 또는 중개인에게 제안하거나 지급하는 경우 해당 법률에 저촉될 수 있습니다.[22] 마찬가지로, MAO가 의료 서비스 제공자(HCP) 또는 그 직원에게 보상하는 계약도 AKS에 해당될 수 있습니다. MAO가 의료 서비스 제공자(HCP) 또는 그 직원에게 가입자를 특정 MA 플랜으로 소개하여 메디케어가 보상하는 품목이나 서비스를 제공하거나 제공을 주선하도록 제안하고 대가를 지급하는 경우입니다.[23]
그러나 AKS가 대리인/중개인 계약에 적용되는 부분은 불분명한 영역으로, 이에 대해서는 아래에서 더 자세히 살펴보겠습니다.
i. AKS 역사
1972년, 연방 AKS는 사회보장법(SSA) 제18편(SSA § 1877)(메디케어)과 제19편(SSA § 1909)(메디케이드)에 동일한 문구로 두 개의 조항으로 제정되었습니다. 1999년까지 메디케어에는 파트 A와 B가 있었으나 파트 C, 즉 메디케어 어드밴티지(이전 명칭 메디케어+초이스) 는 존재하지 않았다.[24] AKS 금지 조항은 당시에도 지금과 마찬가지로 "[메디케어 및 메디케이드] 법령 하에서" 전액 또는 일부 지급이 이루어질 수 있는 "물품 또는 서비스"의 의뢰 및 구매, 임대, 주문, 조달 또는 구매·임대·주문을 권유하는 행위를 대상으로 했다. (해당 지급 주체 관련 문구는 현재 "연방 의료 프로그램 하에서"로 변경됨.[25])
해당 원본 SSA 제1877조에 대한 메디케어 정의는 SSA 제1861조(42 U.S.C. § 1395x)(제E편 - 기타 규정 하)에서 발견되었습니다. 메디케어 정의(SSA 제1861조 서비스, 기관 등의 정의)에 따르면, "항목 또는 서비스"는 구체적으로 정의되어 있지 않으나, 해당 조항의 다른 정의에서 그 의미에 대한 언급이 있습니다. 예를 들어, SSA 제1861조(n)항은 "의사 서비스란 의사가 수행하는 전문 서비스를 의미하며, 여기에는 수술, 상담, 가정 방문, 진료실 방문 및 기관 방문 등이 포함된다…"라고 규정하고 있습니다.[26] SSA 제1861조(s) "‘의료 및 기타 건강 서비스’란 다음 항목 또는 서비스 중 어느 하나를 의미한다: (1) 의사 서비스; (2)(A) 서비스 및 용품…; (B) 병원 서비스…(C) 진단 서비스…."[27]
1987년, 의회는 사회보장법(SSA) 제1909조를 제1128B조로 이전하고 사회보장법 제1877조의 리베이트 금지 조항을 폐지하였습니다. (사회보장법 제1877조와 제1909조는 동일한 문구로 규정되었음을 유념하십시오.) 사회보장법 제1128B조는 사회보장법 제11편(일반 규정, 동료 심사 및 행정 간소화)에 속하며 "항목 또는 서비스"에 대한 정의를 포함하지 않습니다.[28] 그러나 SSA 제18편(메디케어) 제1861조에 따른 정의 조항은 여전히 존재합니다. 또한 앞서 언급한 바와 같이, 1999년에 메디케어 파트 C(메디케어+초이스, 현재 메디케어 어드밴티지)가 신설되어 SSA 제18편의 일부가 되었습니다.
항목 또는 서비스의 정의는 사회보장법 제18편 제1861조(제목: "정의")에 계속 명시되어 있습니다. 이에 따라 항목에는 예를 들어 처방약 및 의료용품이 포함되며, 서비스에는 예를 들어 의사 진료 서비스가 포함됩니다. 항목 및 서비스는 메디케어 어드밴티지 플랜 자체로 해석된 적이 없습니다.
ii. 대리인/중개인 수수료
수혜자를 MA 플랜에 가입시키기 위한 마케팅과 연계된 지급은 AKS(부정청구방지법)에 해당하지 않는다. 해당 플랜 마케팅 서비스는 품목 또는 서비스의 소개가 아니며, 또한 해당 플랜 마케팅 서비스는 어떠한 상품, 시설, 서비스 또는 품목의 구매, 임대, 주문 또는 구매·임대·주문을 위한 주선 또는 권유에 해당하지 않기 때문이다.
AKS는 건강보험 플랜에 적용되지만, AKS 규제 안전항(OIG 시행 규정)을 살펴보면 해당 법규의 적용 범위(및 항목과 서비스의 의미)에는 마케팅 및 기타 가입 전 활동이 포함되지 않음이 분명합니다.
1. 42 C.F.R. § 1001.952(l) 건강보험 플랜이 제공하는 보장 범위 확대, 비용 분담금 감액 또는 보험료 감액. “(1) 본법 제1128B조에서 사용하는 ‘보수’에는 건강보험 플랜이 가입자에게 제공하는항목 또는 서비스의추가 보장 범위, 또는 가입자가 건강보험 플랜이나 계약 의료 서비스 제공자에게 지불해야 하는 비용 분담금( 공동부담금, 공제액 또는 공동부담금 등)의 일부 또는 전부를 감면하는 것, 또는 건강보험 플랜, 메디케어 프로그램 또는 주(州) 의료 프로그램이 보장하는 항목이나 서비스에기인한 보험료 금액은 포함되지 않는다. 단, 건강보험 플랜이 다음을 준수하는 경우에 한한다. (공동보험, 공제액 또는 공동부담금 등) 또는 건강보험 플랜, 메디케어 프로그램 또는 주 의료 프로그램이 보장하는항목이나 서비스에기인한 보험료 금액에 대한 가입자의 의무를 일부 또는전액 감면하는 것을 포함하지 않는다. 단, 건강보험 플랜이 다음 두 가지 범주 중 하나의 건강보험 플랜 기준을 모두 준수하는 경우에 한한다….”
2. 42 C.F.R. § 1001.952(m) 건강보험 계획에 제공되는 가격 인하. “본법 제1128B조에서 사용하는 ‘보수’에는 계약 의료 서비스 제공자가 건강 보험 계획에 제공하는 가격 인하가 포함되지 아니한다. 단, 해당 가격 인하는계약 의료 서비스 제공자와 건강 보험 계획 간 서면 계약의 조건에 따라, 건강 보험 계획, 건강보험 플랜과 계약 의료 서비스 제공자가 다음 네 가지 건강보험 플랜 범주 중 하나에 해당하는 모든 적용 기준을 준수하는 경우에 한한다….”
3. 42 C.F.R. § 1001.952(t) 적격 관리의료기관에 제공되는 가격 인하. "(1) 본법 제1128B조에 사용되는 '보수'에는 다음 세 가지 기준이 충족되는 한, 적격 관리의료기관과 1차 계약자 간에 품목 또는 서비스 제공 또는 조정을 위해 이루어지는 어떠한 지급도 포함되지 않는다. (A) 적격 관리의료기관과 1차 계약자 간에 체결된 계약이: (1) 서면으로 명시되어 있고….
(2) 본 항의 목적상, 다음 용어들은 다음과 같이 정의된다:
…(iv) 품목 및 서비스 의미 의료용품, 기기, 소모품 또는 서비스, 또는 의료용품, 기기, 소모품 또는 서비스 제공과 합리적으로 관련된 서비스를 의미하며, 여기에는 비상 상황이 아닌 경우의 운송, 환자 교육, 간병 서비스, 사회복지 서비스(예: 사례 관리), 이용 검토 및 품질 보증 등이 포함되나 이에 국한되지 않습니다. 마케팅 및 기타 가입 전 활동은 본 조항의 목적상 "물품 또는 서비스"에 해당하지 않습니다.
4. 42 C.F.R. § 1001.952(u) 상당한 재정적 위험을 부담하는 계약자가 관리의료기관에 제공하는 가격 할인. "(1) 본법 제1128조(B)항에서 사용하는 '보수'에는 다음 다섯 가지 기준을 모두 충족하는 경우, (i) 적격 관리의료 플랜과 1차 계약자 간에 항목 또는 서비스 제공 또는 조정을 위해 이루어지는 지급은 포함되지 않는다. — (A) 적격 관리의료 플랜과 1차 계약자 간의 계약은 다음을 충족해야 한다: (1) 서면으로 작성되고 당사자들이 서명해야 한다;….
(2) 본 항의 목적상, 다음 용어들은 다음과 같이 정의된다:
…(iv) 의료용품 및 서비스란 의료용품, 기기, 소모품 또는 서비스, 또는 의료용품, 기기, 소모품 또는 서비스 제공과 합리적으로 관련된 서비스를 의미하며, 여기에는 비상 상황이 아닌 경우의 운송, 환자 교육, 간병 서비스, 사회복지 서비스(예: 사례 관리), 이용 검토 및 품질 보증 등이 포함되나 이에 국한되지 않습니다. 마케팅 또는 기타 가입 전 활동은 본 항의 정의 목적상 "항목 또는 서비스"에 해당하지 않습니다.
본 조항에서 논의된 경고를 제외하면, MA 플랜 대리인/중개인 계약과 관련된 지침을 제공하는 OIG 규제 또는 하위 규제 지침은 존재하지 않습니다. 최근 경고는 MAO가 의료 서비스 제공자(HCP) 또는 그 직원에게 가입자를 특정 MA 플랜으로 소개하여 메디케어가 보상하는 품목이나 서비스를 제공하거나 제공을 주선하도록 제안하고 대가를 지급하는 경우, AKS 위반 가능성을 제기할 수 있는 MAO의 HCP 또는 그 직원 보상 관련 계약을 다룹니다. 해당 경보의 분석은 "행위"( 즉, MAO의 플랜 가입 권유)를 건너뛰거나 우회하여 플랜이 제공하는 품목 및 서비스로 바로 연결하면서 AKS의 적용 가능성을 결론지었습니다.
가장 최근 경보 이전에, OIG가 이러한 계약에 대해 마지막으로 논의한 것은 1996년(MA 제도 이전)이었으며, 관리의료 분야에서 독립 대리인 및 중개인의 문제는 1996년 최종 규칙(건강보험보호를 위한 안전항)의 적용 범위를 벗어난다고 "채택을 위해서는 별도의 공고와 공개 의견 수렴이 필요할 것"이라고 명시했습니다.[29] 그러나 그러한 별도의 공고 및 의견 수렴 절차는 이루어지지 않았습니다.
CMS의 2008년 및 2024년 규정은 "대리인 및 중개인 관계는 예를 들어 공정 시장 가치를 초과하는 보상, 수혜자의 건강 상태에 연동된 보상 구조(예: 체리 피킹), 또는 특정 가입 목표 달성 여부에 따라 변동되는 보상 등이 포함될 경우 연방 반리베이트 법에 따라 문제가 될 수 있다"고 명시했습니다.[30] AKS 및 그 안전항(safe harbors)을 해석할 권한은 CMS가 아닌 OIG에 있습니다. 따라서 이 CMS 서문 문구는 흥미롭지만, OIG 지침이 아니며, 더 근본적으로 AKS를 MA 플랜 선택과 관련된 인센티브에 적용하는 법적 확대 해석도 아닙니다.
2024년 최종 규정에서 AKS에 대한 논의 과정에서 CMS는 2010년 OIG 보고서도 인용했으나, 해당 2010년 보고서는 다음과 같이 명시적으로 밝혔습니다: "마지막으로, 우리[OIG]는 플랜 스폰서의 지급이 연방 리베이트 방지법에 부합하는지 여부를 판단하지 않았다 플랜 스폰서의 지급이 연방 리베이트 금지법에 부합하는지 여부를 판단하지 않았다. 플랜 스폰서 지급이 연방 리베이트 금지법을 위반했는지 여부에 대한 법적 분석은 본 연구의 범위를 벗어난다." 이 연구의 범위를 벗어났다."[31]
결론
AKS는 연방 의료 프로그램이 제공하는 품목 및 서비스에 광범위하게 적용되나, 현재 메디케어 어드밴티지(MA)와 관련된 MA 중개인 및 대리인 보수에는 적용 되지 않습니다. 선택과 관련된 MA 중개인 및 대리인 보수는 적용 대상이 아닙니다. "항목 및 서비스" 선택과 관련된 MA 중개인 및 대리인 보수는 "항목 및 서비스"가 아니므로 적용 대상이 아닙니다. CMS는 법률 및 규정에 따라 MA 중개인, 대리인 및 TPMO(제3자 관리 기관) 보수와 관련된 광범위한 권한을 보유하고 있습니다. AKS에 대한 법적 변경이 없는 한, CMS는 42 C.F.R. § 422.2274에 명시된 규칙에 따라 MA 중개인, 대리인 및 TPMO 보수에 대한 유일한 권한 기관입니다.
[1] 미국 보건복지부 감사관실, 특별 사기 경보: 메디케어 어드밴티지 및 제공자와 관련된 마케팅 계약에서의 의심스러운 지급 (2024년 12월 11일) (https://oig.hhs.gov/compliance/alerts/에서 확인 가능).
[2] 89 연방관보 30,448, 30,620 (CMS 최종 규정, 2024년 4월 23일).
[3]동서, 30,617, 30,618 및 30,624쪽.
[4] CMS, 메디케어 의약품 및 건강보험 플랜 계약 관리 그룹, 2025년 계약년도 대리인 및 중개인 보상률, 제출 요건, 교육 및 시험 요건 업데이트 (2024년 7월 18일)https://22041182 에서 확인 가능.fs1.hubspotusercontent-na1.net/hubfs/22041182/Memo_Updated%20AB%20Compensation%20and%20T%20and%20Testing%20Requirements%20CY2025_Final.pdf.
[5] 42 C.F.R. § 422.2274(a), (d).
[6]동법 §422.2274(f).
[7] 미국 보건복지부 감사관실, 특별 사기 경보: 메디케어 어드밴티지 및 제공자와 관련된 마케팅 계약에서의 의심스러운 지급 (2024년 12월 11일), https://oig.hhs.gov/documents/special-fraud-alerts/10092/Special%20Fraud%20Alert:%20Suspect%20Payments%20in%20Marketing%20Arrangements%20Related%20to%20Medicare%20Advantage%20and%20P.pdf (이하 "경보").
[8]동서, 2쪽.
[9] 42 C.F.R. § 422.2266.
[10]미국 법무부보도자료 참조, 오크 스트리트 헬스, 메디케어 어드밴티지 환자 모집 계획에서 보험 대리인에게 리베이트 지급한 혐의로 허위청구법상 책임 해결을 위해 6천만 달러 지급 합의 (2024년 9월 18일), https://www.justice.gov/opa/pr/oak-street-health-agrees-pay-60m-resolve-alleged-falseclaims-act-liability-paying-kickbacks.
[11] 2시 경보.
[12]동일
[13]동서, 3면.
[14]동서, 4면.
[15]동상.
[16]동상.
[17]동서, 5면.
[18]동상.
[19] 사회보장법 1128B조(b)(1), 미국 연방법전 제42편 제1395a-7b조(b)(1).
[20]동서.
[21] 42 C.F.R. § 1001.952.
[22] 4시 경보.
[23]동상.
[24]1997년 균형예산법(P. L. 105-33, 111 Stat. 251, 제4편) (1997년 8월 5일)참조.
[25] "연방 의료 프로그램"이란 "(1) 직접, 보험을 통해 또는 기타 방법으로 의료 혜택을 제공하는 계획 또는 프로그램으로서, 미국 정부(제5편 제89장에 따른 건강보험 프로그램 제외)가 직접 전액 또는 일부를 지원하는 것; 또는 (2) 본 법 제1320a-7(h)조에 정의된 주(州) 의료 프로그램"을 의미한다. SSA 1128B(f), 42 U.S.C. § 1320a-7b(f).
[26] 사회보장법 § 1861(n), 미국 연방법전 제42편 § 1395x(n).
[27] 사회보장법 § 1861(s), 미국 연방법전 제42편 § 1395x(s).
[28]일반적으로 SSA§ 1861, 42 U.S.C. § 1395x참조.
[29] 61 Fed. Reg. 2122, 2124 (OIG 최종 규정, 1996년 1월 25일).
[30]예를 들어, 89 Fed. Reg. 30,448, 30,617 (최종 규칙, 2024년 4월 23일)참조.
[31] 89 Fed. Reg. 30,618 (레빈슨, 다니엘 R, "수혜자들은 여전히 메디케어 어드밴티지 플랜 판매 대리인의 마케팅에 취약하다"(2010년 3월), https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-05-09-00070.pdf 인용).
