Medicare Advantage: definitieve regel voor 2023 richt zich op sociale determinanten van gezondheid en gebruiksevaluatie

Ter afronding van de meeste bepalingen van een voorgestelde regel (voorgestelde regel)^diein december 2022¹werd uitgevaardigd, hebben de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) een omvangrijke regel (definitieve regel)² uitgevaardigd tot wijziging van de voorschriften voor Medicare Advantage (MA of deel C), het Medicare Cost Plan, de Medicare Prescription Drug Benefit (deel D)-programma's en de Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE).  De wijzigingen kunnen aanzienlijke gevolgen hebben voor MA-organisaties (MAO's), dienstverleners en leveranciers van diensten aan MAO's, en begunstigden van door Medicare beheerde zorg.

De ingangsdatum voor de definitieve regel is 5 juni 2023, waarbij de bepalingen in de definitieve regel van toepassing zijn op de dekking vanaf 1 januari 2024 (met enkele uitzonderingen die in de preambule worden vermeld).  Niet-CMS-commentatoren vragen zich al af hoe de ingangsdatum voor beleidsmaatregelen die als "verduidelijkingen" worden aangemerkt, zal worden bepaald. Lezers dienen de preambule bij de definitieve regel (Preamble) zorgvuldig door te nemen, aangezien CMS belangrijke contextuele opmerkingen heeft opgenomen in reactie op de bijna 1000 uiteenlopende commentaren.

In de preambule verklaarde CMS dat het voornemens is om de resterende voorstellen uit de voorgestelde regel in latere regelgeving aan te pakken. Zoals samengevat door CMS,³ hebben de belangrijkste herzieningen van de definitieve regel invloed op de volgende aandachtsgebieden:

• Onderdelen C/D Kwaliteitsbeoordelingssystemen;
• Gezondheidsgelijkheid in deel C;
• Vereisten voor gebruiksbeheer;
• Onderdelen C/D Marketing;
• Gedragsgezondheid in deel C;
• Kennisgevingsvereisten voor ingeschrevenen bij beëindiging van deel C-contracten;
• Beperkt inkomen nieuw in aanmerking komende overgang (LI NET); en
• Uitbreiding van de subsidiabiliteit voor subsidies voor mensen met een laag inkomen onder deel D.

Dit artikel gaat over de bepalingen in de definitieve regel over gezondheidsgelijkheid en gebruiksbeheer.

Gezondheidsgelijkheid in deel^C4: Sociale determinanten van gezondheid en gezondheidsgelijkheid

De definitieve regel bracht vier belangrijke wijzigingen aan in de MA Health Equity-elementen. Deze wijzigingen zijn in overeenstemming met het in februari 2023 gepubliceerde "Framework for Health Equity 2022-2032" van CMS, dat tot doel heeft de al lang bestaande ongelijkheden in het Amerikaanse gezondheidszorgstelsel aan te pakken.

Het doel van deze aanpassingen is om de niet-medische aspecten van de gezondheidszorg te ondersteunen, met name de toegang tot zorg. Wanneer achtergestelde of anderszins gemiste bevolkingsgroepen worden aangemoedigd om gebruik te maken van zorg, kunnen zorgverleners problemen eerder opsporen en behandelen, wat resulteert in betere algemene resultaten en het minimaliseren van gezondheidsverschillen.

Ten eerste verduidelijkt en breidt de definitieve regel de vereiste uit om zorg te verlenen op een cultureel competente manier. Deze subsectie wordt hernoemd tot "Zorgen voor gelijke toegang tot Medicare Advantage (MA)-diensten" en wordt uitgebreid van het helpen van "mensen met beperkte Engelse taalvaardigheid of leesvaardigheid en een diverse culturele en etnische achtergrond^"5 naar het actief opnemen van de volgende bevolkingsgroepen:

1. met beperkte Engelse taalvaardigheid of leesvaardigheid;
2. van etnische, culturele, raciale of religieuze minderheden;
3. met een handicap;
4. die zich identificeren als lesbisch, homoseksueel, biseksueel of andere diverse seksuele geaardheden;
5. die zich identificeren als transgender, non-binair en andere diverse genderidentiteiten, of mensen die interseksueel zijn geboren;
6. die in landelijke gebieden en andere gebieden met een hoge mate van achterstand wonen; en
7. anderszins nadelig beïnvloed door aanhoudende armoede of ongelijkheid.

De definitieve regel legt uit dat deze lijst altijd bedoeld was om "alle ingeschrevenen" te omvatten, zelfs als ze niet specifiek onder een van de genoemde categorieën vallen, en dat de uitgebreide voorbeelden de bedoeling van CMS beter weergeven.

Ten tweede zullen MA-organisaties verplicht worden om hun zorgverlenerslijsten aan te vullen met de volgende informatie:

• Niet-Engelse talen die door elke aanbieder worden gesproken; en
• Toegankelijkheid van zorgverleners/locaties voor mensen met een lichamelijke beperking (inclusief ASL).

Het MA- en Section 1876 Cost Plan Provider Directory Model van CMS, dat best practices voor zorgverlenersgidsen beschrijft, moedigt MAO's al aan om deze twee elementen op te nemen. Als zodanig codificeert de definitieve regel wat voorheen suggesties waren in daadwerkelijke wettelijke vereisten. Houd er echter rekening mee dat CMS zijn voorstel voor MAO's om zorgverleners met een ontheffing voor Medication for Opioid Use Disorder (MOUD) in hun zorgverlenersgidsen te vermelden, niet heeft afgerond.

Ten derde verplicht de definitieve regel MA-organisaties om digitale gezondheidsvoorlichting aan te bieden aan deelnemers met een lage digitale gezondheidsgeletterdheid. Met de toename van gedekte telezorgvoordelen hoopt CMS dat deze instructie zal helpen om de ongelijkheid in het gebruik van telezorg te verminderen. In de definitieve regel legt CMS uit dat de verschillen in toegang tot telezorg een negatief effect hebben op bevolkingsgroepen die al te maken hebben met gezondheidsongelijkheid, en dat dit deels te wijten is aan een lage digitale gezondheidsgeletterdheid.  Dit aanbod van MAO's is bedoeld om die verschillen te minimaliseren door ingeschrevenen te leren hoe ze toegang kunnen krijgen tot telezorgvoordelen en deze kunnen gebruiken. MAO's zullen op verzoek informatie over hun digitale gezondheidsvoorlichting aan CMS moeten verstrekken.

Ten vierde wijzigt de definitieve regel de vereisten voor de kwaliteitsverbeteringsprogramma's (QI-programma's) van MAO's. Concreet betekent dit dat MAO's voortaan verplicht zijn om ten minste één activiteit in hun QI-programma's op te nemen die specifiek gericht is op het verminderen van gezondheidsverschillen voor hun ingeschrevenen. Deze wijziging is bedoeld om MAO's meer mogelijkheden te bieden om hiaten in de gezondheidszorg aan te pakken, bovenop de beperkte vereisten die al in de QI-programmavoorschriften zijn opgenomen.  CMS gaf bijvoorbeeld de volgende voorbeelden: "het verbeteren van de communicatie, het ontwikkelen en gebruiken van taalkundig en cultureel geschikt materiaal (om te verspreiden onder ingeschrevenen of te gebruiken in de communicatie met ingeschrevenen), het aannemen van tweetalig personeel, het bereiken van de gemeenschap of soortgelijke activiteiten."⁶

Vereisten voor gebruiksbeheer

Als rechtvaardiging voor de in de definitieve regel vastgelegde waarborgen merkte CMS op dat het feedback had ontvangen dat het gebruik van MA-plannen, met name voorafgaande toestemming, soms een belemmering kon vormen voor patiënten om toegang te krijgen tot medisch noodzakelijke zorg.⁷ CMS verwees verder naar recente bevindingen van het Office of Inspector General (OIG) waarin kritiek werd geuit op de huidige praktijken van MA-plannen met betrekking tot voorafgaande toestemming en waarin werd aanbevolen dat CMS specifieke maatregelen zou nemen om de bezorgdheid van het OIG weg te nemen dat ongepaste weigeringen begunstigden zouden kunnen verhinderen of vertragen bij het ontvangen van medisch noodzakelijke zorg.  De definitieve regel biedt "minimumnormen voor een aanvaardbaar ontwerp van de uitkeringen ... naast het instellen van belangrijke beschermingsmaatregelen voor [begunstigden] ...^"8

In de preambule merkte CMS op dat, zoals oorspronkelijk vermeld in de definitieve regel van juni 2020, MAO's alle voordelen van deel A en B (met uitzondering van hospicezorg en de kosten van niervervanging) moeten dekken onder dezelfde voorwaarden als die welke gelden voor artikelen en diensten die worden geleverd in het traditionele Medicare-programma.⁹In de definitieve regel concludeert CMS dat dit basisprincipe inhoudt dat beperkingen of voorwaarden met betrekking tot betaling en dekking in het traditionele Medicare-programma— zoals wie een dienst mag leveren en in welke setting een dienst mag worden geleverd, de criteria die zijn aangenomen in relevante National Coverage Determinations (NCD's) en Local Coverage Determinations (LCD's), en andere materiële voorwaarden — van toepassing zijn om de reikwijdte van de basisuitkeringen vast te stellen zoals gedefinieerd in 42 C.F.R § 422.100(c).  De flexibiliteit voor MA-plannen om diensten te verlenen en te dekken zonder aan alle dekkingsvoorwaarden van Traditional Medicare (basisvoorzieningen) te voldoen, is beperkt tot en neemt de vorm aan van het verstrekken van aanvullende voorzieningen.

Basisvoordelen: Toepassing van de dekkingscriteria. CMS merkt op dat "net als bij MAC's in traditionele Medicare, verwachten we dat MA-organisaties beslissingen over medische noodzaak nemen op basis van NCD's, LCD's en andere toepasselijke dekkingscriteria... om te bepalen of een item of dienst redelijk, noodzakelijk en dekkbaar is onder Medicare Deel A of Deel B.¹⁰ Het MA-plan kan nog steeds gebruikmaken van praktijken voor gebruiksbeheer, maar moet de dekkingscriteria die worden gebruikt om dekking voor een item of dienst te weigeren, beperken om de basisvoordelen toegankelijk te maken.

Driedaagse verblijven.¹¹ Naast de basisvoordelen van traditionele Medicare, merkt de definitieve regel op dat MAO's onderworpen kunnen zijn aan enkele aanvullende dekkingsvereisten (of mogelijkheden).  Als voorbeeld van de toepassing van dekkingscriteria die van toepassing zijn op MA-plannen maar niet op traditionele Medicare, verwijst CMS naar de bestaande regel in sectie 422.101(c), waarin staat dat MA-organisaties ervoor kunnen kiezen om, als onderdeel van hun door Medicare gedekte voordelen, dekking te bieden voor verpleegkundige zorg in een gespecialiseerde verpleeginstelling (SNF) na een ziekenhuisopname, zonder dat er sprake is van een voorafgaande kwalificerende ziekenhuisopname, als een speciale regel die afwijkt van de dekkingscriteria die in traditionele Medicare zijn vastgelegd.  Deze regel biedt MA-plannen de flexibiliteit om deze verblijven te dekken als een basisvoordeel, en niet als een aanvullend voordeel. Deze regel blijft van toepassing (hoewel nu hernummerd als § 422.101(c)(2)).

De Two Midnight Rule Benchmark is van toepassing. CMS bevestigde de toepasselijkheid van 42 C.F.R. § 412.3 (dekkingscriteria voor ziekenhuisopnames), maar erkende dat het een betalingsregel is voor Traditional Medicare.¹² "Het is niet relevant of traditionele Medicare de criteria beschouwt als onderdeel van een dekkingsregel of een betalingsregel, aangezien beide betrekking hebben op de reikwijdte van de items en diensten waarvoor Medicare-begunstigden onder deel A en B aanspraak kunnen maken op vergoedingen."¹³In dit gedeelte maakt CMS onderscheid tussen de twee middernachtbenchmark (42 C.F.R. § 412.3(d)), die specificeert wanneer ziekenhuisopnames door CMS als gedekt worden beschouwd.  De benchmark is van toepassing op MA-plannen, maar de twee middernachtveronderstelling (die in wezen een auditbenadering is waarbij Medicare-contractanten niet achter de orders van de behandelende arts kijken dat intramurale zorg medisch noodzakelijk en redelijk is als de twee middernachtbenchmark van toepassing is), is niet van toepassing op MA-plannen.

Lijst voor uitsluitend intramurale patiënten (IPO) Geldt voor MA. Sectie 422.101(b)(2) is herzien om de toepasselijkheid van de IPO te vermelden. CMS merkt op dat wanneer er voorwaarden zijn verbonden aan een basisuitkering, waaronder de voorschrijvende instelling voor de dienst, het MA-plan aan die voorwaarden moet voldoen om als basisuitkering te worden beschouwd. Dezelfde dienst in een andere instelling zou als een aanvullende uitkering worden beschouwd.¹⁴

Medicamenteuze behandeling. Na een uitgebreide bespreking van de verschillen in dekking tussen geneesmiddelen en andere gedekte artikelen en diensten, legde CMS uit waarom het niet voorstelde om de huidige regelgeving met betrekking tot staptherapie in deel B te herzien.¹⁵

Wanneer kunnen MAO's hun eigen interne dekkingscriteria toepassen? Wanneer de dekkingscriteria voor een artikel of dienst niet volledig zijn vastgesteld, kan het MA-plan interne dekkingscriteria opstellen die zijn gebaseerd op actuele bewijzen in algemeen gebruikte behandelingsrichtlijnen of klinische literatuur die openbaar beschikbaar is.  Sectie 422.101(b)(6)(i) is herzien om te verduidelijken dat de dekkingscriteria niet volledig zijn vastgesteld wanneer aanvullende, niet-gespecificeerde criteria nodig zijn om algemene bepalingen te interpreteren of aan te vullen om de medische noodzaak consistent te kunnen vaststellen; NCD's of LCD's bieden flexibiliteit die expliciet dekking toestaat in omstandigheden die buiten de specifieke indicaties vallen die in de NCD of LCD worden vermeld; of er zijn geen toepasselijke Medicare-statuten, voorschriften, NCD's of LCD's waarin de dekkingscriteria worden uiteengezet.

Wat vereisen interne dekkingscriteria? MAO's moeten hun criteria openbaar maken, inclusief wat de criteria zijn, waarop de criteria zijn gebaseerd en hoe bij individuele beoordelingen van medische noodzaak rekening wordt gehouden met de informatie en overwegingen die zijn gespecificeerd in sectie 422.101(c) (1). Weigeringen op basis van interne criteria moeten de criteria bevatten die in de weigering zijn toegepast.  In antwoord op een vraag over het gebruik van InterQual en MCG heeft CMS aangegeven dat het gebruik van deze instrumenten op zichzelf, zonder naleving van de vereisten van secties 422.101(b) en (c) en 422.566(d), verboden zou zijn.  De MAO zou echter producten zoals die welke zijn geïdentificeerd, kunnen gebruiken indien zij voldoen aan sectie 422.101(b) en (c). Het gebruik van algoritmen of software die geen rekening houden met de omstandigheden van een individu, zou niet zijn toegestaan. Een afwijzing moet worden beoordeeld door een arts of andere geschikte zorgverlener met expertise op het gebied van geneeskunde of gezondheidszorg die geschikt is.

Passend gebruik van voorafgaande toestemming.¹⁶ CMS bevestigt zijn standpunt dat "voorafgaande toestemming een aanvaardbaar instrument voor gebruiksbeheer is volgens de wettelijke bepalingen van MA" [citaten weggelaten en met enkele uitzonderingen]. Het agentschap verwierp een suggestie van een commentator om MA-plannen te verplichten de criteria voor voorafgaande toestemming openbaar te maken. De voorgestelde regelgeving in sectie 422.138 werd met kleine wijzigingen ter verduidelijking van de tekst definitief vastgesteld.

Continuïteit van zorg.¹⁷ De definitieve regel bevat nieuwe vereisten inzake continuïteit van zorg die moeten worden toegevoegd aan sectie 422.122(b)(8) en die alleen van toepassing zijn op basisvoorzieningen (niet op aanvullende voorzieningen, zoals verduidelijkt in een antwoord op een vraag van een commentator).  MA-gecoördineerde zorgplannen moeten, als onderdeel van hun afspraken met gecontracteerde zorgverleners, een beleid hebben dat, wanneer ingeschrevenen een actieve behandeling ondergaan, goedgekeurde voorafgaande toestemming geldig moet zijn voor de gehele duur van de goedgekeurde behandeling (zolang de behandeling medisch noodzakelijk is om onderbrekingen in de zorg te voorkomen, in overeenstemming met factoren zoals de toepasselijke dekkingscriteria).  Er werd voorgesteld om "behandelingskuur" te definiëren als een voorgeschreven volgorde of voorgeschreven behandelingskuur voor een specifieke persoon, met een specifieke aandoening, zoals vooraf uiteengezet en overeengekomen met de patiënt en de zorgverlener. CMS stelde ook een overgangsperiode van minimaal 90 dagen voor wanneer een persoon zich heeft ingeschreven voor een MA-gecoördineerd zorgplan na het starten van een behandelingskuur (zelfs als de dienstverlening is gestart bij een zorgverlener buiten het netwerk).  Deze periode van 90 dagen was gebaseerd op de overgangsperiodes van deel D om de consistentie tussen de twee programma's te vergroten.

Conclusie

De definitieve regel bevat verschillende bepalingen die een antwoord kunnen bieden op recente bezorgdheden dat bepaalde operationele benaderingen van MAO's de toegang van begunstigden tot medisch noodzakelijke en redelijke zorg op ongepaste wijze hebben vertraagd of beperkt. De definitieve regel kan leiden tot hogere kosten en minder flexibiliteit voor MA-plannen met betrekking tot de manier waarop zij voldoen aan de vereisten om de basisvoordelen te bieden die beschikbaar zijn onder Traditional Medicare. De definitieve regel kan ook leiden tot een grotere tevredenheid onder Medicare-begunstigden, in een tijd waarin het aantal MA-inschrijvingen blijft stijgen.

Copyright 2023, American Health Law Association, Washington, DC. Toestemming voor herdruk verleend.