OIG publiceert rapport over twijfelachtige facturering voor slaaponderzoeken; CMS neemt maatregelen
Aanbieders en leveranciers die slaaponderzoeken bij Medicare declareren, moeten maatregelen nemen om ervoor te zorgen dat claims voldoen aan de Medicare-vereisten en moeten nalevingsbeleid en -procedures implementeren om de twijfelachtige factureringspraktijken aan te pakken die in het OIG-rapport worden besproken.
Het rapport, getiteld "Questionable Billing for Polysomnography Services" (Twijfelachtige facturering voor polysomnografiediensten), komt niet als een verrassing, omdat het werkplan van de OIG voor 2013 aangaf dat het van plan was om twijfelachtige factureringspatronen voor door Medicare gedekte slaaponderzoeken te herzien en te identificeren als gevolg van een aanzienlijke stijging van de uitgaven van Medicare voor slaaponderzoeken. De OIG merkte op dat de uitgaven van Medicare voor slaaponderzoeken tussen 2005 en 2011 met 39 procent zijn gestegen, van 407 miljoen dollar in 2005 tot 565 miljoen dollar in 2011. Bovendien werd het rapport gepubliceerd kort na een schikking van 15 miljoen dollar in maart 2013, betaald door het in Florida gevestigde American Sleep Medicine LLC om beschuldigingen op te lossen dat het valse claims had ingediend bij Medicare en andere federale betalers.
Het rapport onderzocht de facturering door zorgverleners en leveranciers voor slaaponderzoekdiensten met als doel inzicht te krijgen in de specifieke risico's van fraude in verband met de facturering voor deze diensten. De Medicare-betalingen voor slaaponderzoekdiensten vanaf 2011 werden geanalyseerd aan de hand van 11 maatstaven voor twijfelachtige facturering: drie Medicare-vereisten voor vergoeding en acht maatstaven die onafhankelijk zijn ontworpen in samenwerking tussen slaapgeneeskundigen en fraudeonderzoekers binnen en buiten de OIG. De OIG constateerde dat 17 miljoen dollar van de betalingen aan zorgverleners in 2011 niet voldeed aan een of meer van de drie Medicare-vereisten en dat 180 zorgverleners en leveranciers patronen van "twijfelachtige factureringspraktijken" vertoonden, op basis van de andere criteria in het rapport.
De OIG constateerde dat het merendeel van de op het eerste gezicht onterechte claims het gevolg was van (1) verkeerde diagnosecodes, (2) dubbele diensten voor dezelfde begunstigden en/of (3) ongeldige NPI-nummers. Interessant genoeg merkte de OIG op dat de meeste (85%) ogenschijnlijk ongeldige claims afkomstig waren van poliklinieken van ziekenhuizen, wat onevenredig hoog was gezien het feit dat claims voor slaaponderzoek door poliklinieken van ziekenhuizen in 2011 slechts 53 procent van alle dergelijke claims vertegenwoordigden. Bovendien merkte de OIG op dat de 180 zorgverleners en leveranciers die verschillende patronen van twijfelachtige factureringspraktijken voor slaaponderzoek vertoonden, een of meer van de volgende patronen vertoonden:
- Claims op dezelfde dag of dubbele claims;
- Dubbele facturering voor het professionele onderdeel van slaaponderzoeken;
- Herhaalde procedures;
- Ontbrekende professionele component;
- Meerdere slaaponderzoeken uitgevoerd voor dezelfde begunstigden;
- Ontbundelde claims (diensten die gedurende twee opeenvolgende nachten worden verleend, moeten doorgaans worden gebundeld en op dezelfde claim worden gefactureerd); en
- Ontbrekende bezoeken van de bestellende aanbieder.
Op basis van zijn bevindingen heeft het OIG de volgende vier aanbevelingen gedaan aan CMS:
- Implementeer en verbeter bewerkingen en controles voor de verwerking van claims om ongepaste betalingen te voorkomen;
- Betalingen terugvorderen voor claims die niet aan de Medicare-vereisten bleken te voldoen;
- Maak gebruik van de in het onderzoek vastgestelde maatregelen tegen twijfelachtige factureringspraktijken om aanbieders en leveranciers te identificeren voor verder onderzoek; en
- Neem passende maatregelen ten aanzien van de 180 dienstverleners en leveranciers waarvan het OIG heeft vastgesteld dat zij twijfelachtige factureringspatronen vertonen.
CMS stemde in met alle aanbevelingen van OIG en is van plan om de voorgestelde verbeteringen in zijn controles door te voeren, nieuwe maatregelen tegen twijfelachtige facturering in te voeren, actie te ondernemen om onterechte betalingen terug te vorderen en onderzoeken in te stellen naar zorgverleners en leveranciers die twijfelachtige factureringspraktijken hanteren.
Legal News Alert maakt deel uit van ons voortdurende streven om actuele informatie te verstrekken over urgente kwesties of branchegerelateerde onderwerpen die van belang zijn voor onze cliënten en collega's. Als u vragen heeft over deze Alert of het onderwerp verder wilt bespreken, neem dan contact op met uw Foley-advocaat of met:
Donald H. Romano
Washington, D.C.
202.945.6119
[email protected]
Benjamin M. Daniels
Boston, Massachusetts
617.502.3259
[email protected]