Artsen krijgen te maken met strengere handhaving van anti-smeergeldwetgeving
Het lijkt erop dat het Bureau van de Inspecteur-generaal (Office of Inspector General, OIG) artsen nu rechtstreeks in het vizier heeft met een van zijn krachtigste handhavingsinstrumenten: de Anti-Kickback Statute (AKS).
De AKS is een strafwet met strenge straffen. Deze wet verbiedt het aanbieden of betalen van iets van waarde met de bedoeling om doorverwijzingen naar federale gezondheidszorgprogramma's te stimuleren, met name Medicare en Medicaid. Met name artsen moeten zich ervan bewust zijn dat de AKS ook het vragen om of ontvangen van iets van waarde in ruil voor doorverwijzingen naar federale gezondheidszorgprogramma's verbiedt.
De AKS is breed toepasbaar op alle soorten afspraken waarbij artsen betrokken zijn. Een van de redenen hiervoor is dat de term 'verwijzing' in de wet niet de traditionele betekenis heeft die in de medische praktijk wordt gebruikt (d.w.z. een patiënt doorverwijzen naar een specialist of subspecialist voor een second opinion of behandeling van een specifiek probleem). De term heeft misschien wel de breedst denkbare betekenis, die traditionele verwijzingen omvat, maar ook het aanbevelen, kopen, leasen, bestellen of regelen van goederen, faciliteiten, diensten of artikelen waarvoor geheel of gedeeltelijk door een federaal gezondheidszorgprogramma kan worden betaald. Alle dingen die artsen dagelijks doen voor hun patiënten.
De AKS is niet nieuw. Het vormde zelfs de basis voor veel van de spraakmakende schikkingen inzake zorgfraude in het afgelopen decennium. Alleen al in 2014 zijn er tal van voorbeelden:
- Farmaceutisch bedrijf Sanofi betaalde 109 miljoen dollar om beschuldigingen te schikken dat het gratis eenheden van een knie-injectiemedicijn had verstrekt om artsen ertoe aan te zetten het product te kopen en voor te schrijven.
- Amedysis Home Health and Hospice paid $150 Million to resolve a case focused on purportedly improper financial relationships with referring physicians</STRONG>;
- Saint Joseph Health System (London, Kentucky) heeft 16,5 miljoen dollar betaald om een zaak op grond van de False Claims Act te schikken, waarin beschuldigingen waren opgenomen van schijnovereenkomsten met artsen.
Over het algemeen hebben handhavers en klokkenluiders op het gebied van gezondheidsfraude zich echter gericht op één kant van de vergelijking , namelijk de farmaceutische bedrijven, fabrikanten van medische hulpmiddelen, ziekenhuizen, klinische laboratoria en andere zorgverleners die betalingen hebben gedaan aan artsen met de bedoeling hen aan te zetten tot het doorverwijzen van Medicare- en Medicaid-patiënten. De laatste jaren zijn er echter tekenen dat deze trend ten einde loopt. Een recente waarschuwing van de OIG liet daar geen twijfel over bestaan.
OIG-fraudewaarschuwing bevestigt focus op naleving van AKS door artsen
Op 9 juni 2015 heeft de OIG een fraudewaarschuwing uitgegeven : Compensatieregelingen voor artsen kunnen leiden tot aanzienlijke aansprakelijkheid. De Fraud Alert dringt er bij artsen op aan om de voorwaarden van medisch directeurschappen en andere vergoedingen zorgvuldig te overwegen, omdat "als ook maar één doel van de regeling is om een arts te vergoeden voor zijn of haar vroegere of toekomstige doorverwijzingen naar federale gezondheidszorgprogramma's", een vergoedingsregeling in strijd kan zijn met de AKS. De Alert belicht vervolgens recente schikkingen met betrekking tot AKS-beschuldigingen tegen 12 individuele artsen die volgens de OIG ongepaste medisch directeursovereenkomsten zijn aangegaan. Volgens de waarschuwing omvatten de overeenkomsten ongepaste vergoedingen omdat (1) bij de betalingen rekening werd gehouden met de waarde of het aantal doorverwijzingen; (2) de betalingen niet de reële marktwaarde van de te verlenen diensten weerspiegelden; (3) de artsen niet daadwerkelijk de in de overeenkomst vereiste diensten leverden; en (4) in sommige gevallen bepalingen in de overeenkomst de artsen financieel ontlastten door de salarissen van het front office-personeel van de artsen te betalen.
De OIG verwijst waarschijnlijk naar een reeks schikkingen met individuele artsen die volgden op de schikking op grond van de False Claims Act waarbij Fairmont Diagnostic Center en Open MRI Inc ("Fairmont") in Houston betrokken waren. In 2012 sloot Fairmont een schikkingsovereenkomst met het ministerie van Justitie om een zaak op grond van de False Claims Act op te lossen die was aangespannen door twee artsen die als klokkenluiders optraden. Fairmont en eigenaar Jack Baker, een radioloog, stemden ermee in om 650.000 dollar te betalen en Baker stemde in met een uitsluiting van zes jaar van deelname aan federale gezondheidszorgprogramma's. Een jaar na de schikking met Fairmont sloot de OIG de eerste van twaalf schikkingen met artsen die medisch directeur waren bij Fairmont. Deze individuele schikkingen maakten een einde aan de AKS-beschuldigingen die de OIG had ingediend op grond van de Civil Monetary Penalties Law en omvatten boetes variërend van 50.000 tot 195.000 dollar. Eén arts stemde in met uitsluiting. Beschrijvingen van deze schikkingen en verschillende andere schikkingen met betrekking tot AKS-beschuldigingen tegen artsen zijn hier te vinden.
Identificeren van 'nooit-uitspraken' voor het onderhandelen over compensatie
De toegenomen aandacht voor handhaving zou artsen ertoe moeten aanzetten om hun onderhandelingstactieken met betrekking tot vergoedingsregelingen zorgvuldig te overwegen, aangezien het onderhandelingsverslag (vaak in de vorm van e-mailcorrespondentie) kan worden gebruikt als bewijs van opzet. De meeste artsen zijn bekend met het concept van 'Never Events' of medische fouten die nooit mogen voorkomen. In de context van onderhandelingen over vergoedingen, huurbetalingen, investeringsbelangen, koopovereenkomsten of andere financiële afspraken, is het verstandig om ook na te denken over 'Never Statements' of dingen die nooit mogen worden uitgesproken. Enkele voorbeelden hiervan zijn:
- "Je zou me meer moeten betalen, want zonder mijn aanbevelingen kun je niet slagen in deze markt."
- "Ik ben de meest productieve arts van het medisch personeel en ik verdien daarvoor een vergoeding."
- "Ik genereer veel omzet voor uw bedrijf. Laten we het gewoon een succesvergoeding noemen."
- "Ik ben een van je beste klanten; ik weet zeker dat je me tevreden wilt houden."
- "Praat me niet over de reële marktwaarde; die geldt niet voor mij."
Dit soort uitspraken zijn misschien volkomen normaal, gepast en vaak effectieve onderhandelingstactieken in andere sectoren. In de gezondheidszorg zijn dit echter het soort onderhandelingstactieken waar onderzoekers van de overheid e-mails naar zullen doorzoeken. Het zijn het soort uitspraken waardoor artsen tegenover de OIG komen te zitten om hoge civielrechtelijke boetes, uitsluiting of, in extreme gevallen, strafrechtelijke sancties te vermijden. En, zeker gezien de toegenomen aandacht van de overheid voor handhaving, zouden artsen dit soort uitspraken (en denkwijzen) uit hun onderhandelingstoolbox moeten bannen.