CMS legt definitief beslag op vergoedingsverlagingen voor 340B-ziekenhuizen
In een opvallende klap voor 340B-ziekenhuizen heeft het Department of Health and Human Services, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) een definitieve regel voor het Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS) gepubliceerd, waarin het eerdere voorstel wordt overgenomen om de Medicare-vergoeding voor afzonderlijk te betalen poliklinische geneesmiddelen die door ziekenhuizen worden aangeschaft in het kader van het 340B-programma, aanzienlijk te verlagen. De definitieve regel bevestigt dat CMS het vergoedingspercentage zal verlagen van de gemiddelde verkoopprijs (ASP) plus 6 procent naar ASP minus 22,5 procent. De betalingswijzigingen zullen naar verwachting op 1 januari 2018 van kracht worden.
Onder verwijzing naar de sterke groei van het aantal zorgverleners dat deelneemt aan het 340B-programma en de stijgende prijzen voor geneesmiddelen die onder Medicare Part B worden toegediend aan poliklinische patiënten, heeft CMS zich ten doel gesteld om de Medicare-vergoedingen af te stemmen op de bedragen die ziekenhuizen daadwerkelijk uitgeven om de geneesmiddelen aan te schaffen. CMS baseerde zich op een rapport van de Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) aan het Congres van mei 2015 om de nieuwe formule vast te stellen. Hoewel MedPAC schatte dat het door CMS uiteindelijk goedgekeurde cijfer van ASP minus 22,5 procent de "ondergrens van de gemiddelde korting" was op geneesmiddelen die onder Medicare OPPS worden betaald, adviseerde MedPAC in zijn rapport aan het Congres van maart 2016 een verlaging van de betaling tot ASP minus 10%, waardoor 340B-ziekenhuizen gemiddeld een financieel voordeel zouden hebben gerealiseerd voor hun deelname aan het 340B-programma.
De financiële gevolgen van de veranderingen voor 340B-ziekenhuizen
De OPPS-wijzigingen zullen een aanzienlijke impact hebben op ziekenhuizen die deelnemen aan 340B. CMS schat dat de wijziging zal leiden tot een vermindering van 1,6 miljard dollar aan OPPS-betalingen aan 340B-ziekenhuizen voor afzonderlijk te betalen geneesmiddelen – een extra geschatte vermindering van 700 miljoen dollar bovenop de 900 miljoen dollar die in de voorgestelde regel werd geraamd. Hoewel CMS in de voorgestelde regel om commentaar had gevraagd over hoe de besparingen konden worden herverdeeld onder ziekenhuizen die patiënten met een laag inkomen behandelen, worden in de definitieve regel de bedragen die zijn bespaard door de 340B-betalingsverlagingen herverdeeld door de OPPS-betalingen voor niet-geneesmiddelendiensten te verhogen.
CMS stelt landelijke ziekenhuizen die de enige in hun gemeenschap zijn, kinderziekenhuizen en PPS-vrijgestelde kankerziekenhuizen vrij van de nieuwe verlagingen van de vergoedingen voor geneesmiddelen voor het kalenderjaar 2018; zij zullen blijven worden betaald tegen ASP + 6%. De vrijgestelde ziekenhuizen zullen het gebruik van 340B moeten rapporteren aan Medicare voor informatie- en traceerdoeleinden.
Er wordt een rechtszaak verwacht.
De wijzigingen in de Medicare-betalingen zullen waarschijnlijk door een of meer belangengroepen, waaronder de American Hospital Association, voor de rechter worden aangevochten. In opmerkingen over de voorgestelde regel stelden meerdere groepen dat CMS niet bevoegd is om dergelijke grote betalingswijzigingen door te voeren of om 340B-ziekenhuizen apart te behandelen voor kortingen, en dat het zonder verdere maatregelen van het Congres niet in strijd mag handelen met de bedoeling en reikwijdte van het 340B-programma. Deze betwistingen zullen waarschijnlijk voor de rechter komen terwijl CMS de nieuwe regel implementeert en het Congres blijft debatteren over de toekomst van het 340B-programma.
Geen invloed op niet-vrijgestelde poliklinieken van ziekenhuizen
De wijzigingen in de vergoeding door Medicare creëren ook nieuwe prikkels voor poliklinische afdelingen van ziekenhuizen buiten de campus (HOPD's). Sinds 1 januari 2017 komen nieuwe poliklinische afdelingen van ziekenhuizen buiten de campus die niet onder een uitzondering vallen (niet-uitgezonderde HOPD's) niet in aanmerking voor betaling onder het OPPS, maar ontvangen ze in plaats daarvan een verlaagd vergoedingspercentage. CMS heeft in de definitieve regel bevestigd dat de nieuwe betalingsverlagingen voor 340B-geneesmiddelen niet zullen worden toegepast op niet-vrijgestelde HOPD's, aangezien hun geneesmiddelen niet worden vergoed onder OPPS. Als gevolg hiervan heeft het gebruik van 340B-geneesmiddelen door een niet-vrijgestelde HOPD geen invloed op de Medicare-vergoeding van de HOPD.
Uitdagingen bij de implementatie
In het licht van de nieuwe regel moeten 340B-ziekenhuizen zich voorbereiden om aan de nieuwe regelgeving te voldoen. Dit vereist het gebruik van een nieuwe modifier voor elk geneesmiddel dat onder het 340B-programma is aangeschaft en dat aan Medicare OPPS wordt gefactureerd. In sommige gevallen zal dit een betere coördinatie tussen de facturerings- en apotheekafdelingen van het ziekenhuis vereisen om ervoor te zorgen dat de modifier correct wordt toegepast.
We blijven het 340B-programma volgen en zullen u op de hoogte houden van eventuele verdere wijzigingen.
