OIG-rapport: CMS betaalde zorgverleners voor telezorgdiensten die niet voldeden aan de Medicare-vereisten

HetOffice of Inspector General (OIG) van het Department of Health & Human Services (HHS) heeft onlangs eennieuw rapport gepubliceerd over het onderzoek van het OIG naar Medicare-betalingen voor telegezondheidsdiensten. Het doel van het OIG-onderzoek was om vast te stellen of CMS zorgverleners heeft betaald voor telegezondheidsdiensten die voldeden aan de Medicare-vereisten. Het rapport concludeerde dat 31% van de door het OIG onderzochte claims niet voldeed aan de Medicare-voorwaarden voor betaling van telegezondheidsdiensten. Op basis van een extrapolatie van de gegevens schatte het OIG dat Medicare tijdens de controleperiode ongeveer 3,7 miljoen dollar had kunnen besparen als zorgverleners telegezondheidsdiensten hadden geleverd in overeenstemming met de Medicare-vereisten.

Naar aanleiding van de bevindingen van het rapport kunnen ziekenhuizen en zorgverleners die telezorgdiensten bij het Medicare-programma declareren, verwachten dat hun declaraties worden gecontroleerd om te bevestigen dat de patiënt zich op een in aanmerking komende locatie bevond en dat aan de wettelijke voorwaarden voor dekking is voldaan. Zorgverleners moeten ervoor blijven zorgen dat hun telezorgprogramma's en declaraties voldoen aan de Medicare-vereisten, waaronder regels voor dekking, codering en documentatie.

Voor een diepgaandere bespreking van de Medicare-dekkingsregels voor telegezondheidsdiensten en andere juridische en vergoedingskwesties op het gebied van telegeneeskunde kunt u deelnemen aan'Know the Rules: Telemedicine Law and Contracting', een educatief programma van een halve dag dat wordt aangeboden tijdens de American Telemedicine Association's2018 Annual Conference and Expo in Chicago op 29 april 2018.

OIG Medicare-project voor telegezondheidszorg

Zoals we afgelopen zomer hebben besproken, werd het OIG Medicare telehealth review-project aanvankelijk in juli 2017 aangekondigd als aanvulling op het werkplan van de OIG voor 2017. Het OIG-project werd als volgt beschreven:

Medicare Deel B dekt de kosten voor telegezondheidsdiensten op de telegezondheidslijst wanneer die diensten worden geleverd via een interactief telecommunicatiesysteem, mits aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan (42 CFR § 410.78(b)). Om de toegang tot zorg op het platteland te ondersteunen, betaalt Medicare voor telegezondheidsdiensten die worden geleverd via live, interactieve videoconferenties tussen een begunstigde op een landelijke locatie en een arts op een afgelegen locatie. Een in aanmerking komende locatie moet het kantoor van de arts of een gespecificeerde medische instelling zijn, niet het huis of kantoor van de begunstigde. We zullen Medicare-claims voor telezorgdiensten die worden geleverd op afgelegen locaties en waarvoor geen overeenkomstige claims van de oorspronkelijke locaties zijn, beoordelen om te bepalen of deze diensten aan de Medicare-vereisten voldoen.”

OIG voerde zijn onderzoek uit naar aanleiding van een rapport van de Medicare Payment Advisory Commission (MEDPAC) uit juli 2016, getiteld "Medicare and the Health Care Delivery System", dat eengedetailleerd hoofdstuk bevatte over telegezondheidsdiensten en het Medicare-programma. Het MEDPAC-rapport bevatte een onderzoek waaruit bleek dat claims voor professionele honoraria van Medicare zonder bijbehorende claims voor faciliteitskosten van de oorspronkelijke locatie vaker verband hielden met niet-toegestane betalingen voor telegezondheidszorg. OIG analyseerde vervolgens de claims voor telezorg uit 2014 en 2015 (de controleperiode) en constateerde dat meer dan de helft van de door Medicare betaalde claims voor professionele telezorg geen overeenkomende claims voor faciliteitskosten van de oorspronkelijke locatie had. Daarom richtte OIG zijn onderzoek op claims voor telezorg die werden gefactureerd via een externe locatie zonder overeenkomstige kosten voor de oorspronkelijke locatie.

OIG-rapport constateerde ongepaste betalingen voor telezorgdiensten

In verband met het project heeft OIG 191.118 door Medicare betaalde claims voor telezorg op afstand beoordeeld, voor een totaalbedrag van 13,8 miljoen dollar, waarvoor geen overeenkomstige claims op de plaats van herkomst waren ingediend. Vervolgens heeft OIG de ondersteunende documentatie van zorgverleners voor een gestratificeerde steekproef van 100 claims beoordeeld om te bepalen of de diensten in overeenstemming waren met de Medicare-vereisten voor telezorgdiensten. OIG constateerde dat CMS zorgverleners had betaald voor sommige telezorgclaims die verband hielden met diensten die niet aan de Medicare-vereisten voldeden.

Voor 69 van de 100 claims in de steekproef constateerde OIG dat de diensten voldeden aan de vereisten voor telezorgdekking onder Medicare. Voor de overige 31 claims constateerde OIG echter dat de diensten niet voldeden aan de vereisten van Medicare. Meer specifiek:

• 24 claims waren niet toegestaan omdat de begunstigden diensten ontvingen op niet-landelijke oorspronkelijke locaties (in één geval was de oorspronkelijke locatie van een patiënt een artsenpraktijk in Lynchburg, Virginia, dat binnen een MSA ligt);
• Er werden 7 claims ingediend door niet-subsidiabele institutionele zorgverleners.
• 3 claims hadden betrekking op diensten die aan begunstigden waren verleend op niet-goedgekeurde locaties (twee begunstigden bevonden zich in hun woning toen de diensten werden verleend en de andere begunstigde ontving de dienst in een onafhankelijke nierdialysekliniek);
• 2 claims hadden betrekking op diensten die waren geleverd via een niet-toegestaan communicatiemiddel (de ene was asynchroon en de andere was telefonisch);
• 1 claim betrof een niet-gedekte dienst; en
• 1 claim betrof diensten verleend door een arts buiten de Verenigde Staten (een arts die in Pakistan woonde en daar als psychiater werkzaam was, verleende via telegezondheidstechnologie psychiatrische hulp aan een patiënt in een landelijk medisch centrum in de Verenigde Staten. De dienst was niet toegestaan omdat de arts zich buiten de Verenigde Staten bevond).

Volgens OIG ontstonden de tekortkomingen "omdat CMS er niet voor zorgde dat (1) er toezicht was om betalingen voor fouten te weigeren wanneer bewerkingen van telezorgclaims niet konden worden uitgevoerd, (2) alle bewerkingen van claims van contractanten waren doorgevoerd, en (3) zorgverleners op de hoogte waren van de vereisten van Medicare voor telezorg."

Het OIG-rapport adviseerde CMS om drie maatregelen te nemen om het probleem aan te pakken:

1. Voer periodieke controles na betaling uit om betalingen te weigeren voor fouten waarvoor geen aanpassingen aan telezorgclaims kunnen worden doorgevoerd.
2. Werk samen met Medicare-contractanten om alle bewerkingen van telezorgclaims die in de Medicare Claims Processing Manual worden vermeld, te implementeren; en
3. Bied praktijkbeoefenaars opleidingen en trainingen aan over de vereisten van Medicare voor telezorg en aanverwante middelen.

CMS stemde in met de aanbevelingen van OIG.

Medicare-dekking van telegezondheidsdiensten

Voordat telezorgdiensten bij Medicare worden gedeclareerd, is het essentieel dat het ziekenhuis of de zorgverlener de specifieke dekkingsvoorwaarden van CMS begrijpt en naleeft. De huidige dekking van telezorgdiensten onder Medicare is beperkt, met dekkingsbeperkingen die zijn vastgelegd in de Social Security Act. Voor elke noemenswaardige uitbreiding van de dekking voor telezorg onder Medicare is wetgeving door het Congres vereist. De onlangs ondertekendeBipartisan Budget Act zal een aantal van deze beperkingen in 2019 opheffen, maar tot die tijd gelden er vijf belangrijke voorwaarden voor de dekking van telezorgdiensten onder Medicare.

1. The beneficiary is located in a qualifying rural area (providers can check if the originating site is in a qualifying rural area by using the Medicare Telehealth Payment Eligibility Analyzer</A>);
2. De begunstigde bevindt zich op een van de acht in aanmerking komende locaties (d.w.z. de praktijken van artsen of behandelaars; ziekenhuizen; Critical Access Hospitals; Rural Health Clinics; Federally Qualified Health Centers; ziekenhuisgebonden of CAH-gebonden nierdialysecentra (inclusief satellietcentra); gespecialiseerde verpleeginstellingen; en Community Mental Health Centers);
3. De diensten worden verleend door een van de tien zorgverleners op afstand die in aanmerking komen voor het verstrekken en ontvangen van Medicare-betalingen voor telegezondheidsdiensten (d.w.z. artsen, verpleegkundigen, arts-assistenten, verloskundigen, gespecialiseerde klinische verpleegkundigen, gecertificeerde geregistreerde anesthesieverpleegkundigen, klinisch psychologen, klinisch maatschappelijk werkers, geregistreerde diëtisten en voedingsdeskundigen).
4. De begunstigde en de behandelaar op een afgelegen locatie communiceren via een interactief audio- en videotelecommunicatiesysteem dat realtime communicatie tussen hen mogelijk maakt (opslaan en doorsturen wordt in Alaska en Hawaï gedekt door demonstratieprogramma's); en
5. De CPT/HCPCS-code (Current Procedural Terminology/Healthcare Common Procedure Coding System) voor de dienst zelf staat vermeld op de lijst van door Medicare gedekte telegezondheidsdiensten voor het kalenderjaar 2017 (of het huidige jaar).

Om telezorgdiensten bij Medicare te kunnen declareren, moet de behandelaar op de externe locatie volledig aan al deze vereisten voldoen. Als de dienst niet aan alle bovenstaande vereisten voldoet, zal het Medicare-programma de dienst niet vergoeden. Als echter aan de dekkingsvoorwaarden wordt voldaan, vervangt het gebruik van een interactief telecommunicatiesysteem een persoonlijk consult (d.w.z. het voldoet aan het 'face-to-face'-element van een dienst).

We blijven verdere updates volgen. Let wel, OIG werkt nog steeds aan zijnMedicaid-telegeneeskundeproject om de naleving van de factureringsregels voor telezorg- en telegeneeskundediensten die bij Medicaid-programma's van de staat worden ingediend, te controleren. Dat rapport wordt naar verwachting in 2019 gepubliceerd.

Voor meer informatie over telegeneeskunde, telezorg, virtuele zorg en andere innovaties op het gebied van gezondheidszorg, waaronder het team, publicaties en ander materiaal, kunt u terecht bij Foley'sTelemedicine and Digital Health Industry Team en onze 2017 Telemedicine and Digital Health Executive Survey lezen.