CMS blijft de teugels aanhalen voor afdelingen van zorgverleners buiten de campus van ziekenhuizen

Ziekenhuizen met afdelingen buiten de campus (PBD's) zouden hun plannen voor het einde van de zomervakantie misschien moeten heroverwegen om zich te kunnen concentreren op een reeks recente voorgestelde regelingen van het Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) die tot doel hebben de vergoeding door Medicare voor poliklinische ziekenhuisdiensten te beperken, ook op uitzonderingslocaties/grandfathered locaties buiten de campus.

Op 25 juli heeft CMS een voorgestelde regel voor het Outpatient Prospective Payment System (OPPS) voor 2019 gepubliceerd, waarin duidelijk wordt gemaakt dat CMS van mening is dat sectie 603 van de Bipartisan Budget Act van 2015 (gecodificeerd in 42 U.S.C. § 1395l; 81 Fed. Reg. 79562 (14 november 2016)) (BiBA sectie 603) niet ver genoeg ging om een aantal van zijn zorgen weg te nemen met betrekking tot verschuivingen in zorgomgevingen en overmatig gebruik in poliklinische ziekenhuisomgevingen. Zoals voorgesteld, zou de wijziging voor CY 2019 het volgende inhouden:

• Terugkeren naar de eerder door CMS voorgestelde verboden op "uitbreiding van diensten", waardoor uitzonderingspatiënten in feite worden beperkt in het vragen van hogere ziekenhuisgebonden tarieven voor diensten buiten een bepaalde klinische dienstengroep die tussen 1 november 2014 en 1 november 2015 aan de uitzonderingspatiënt zijn verleend.
• Beperk het Medicare OPPS-tarief voor kliniekbezoeken die worden verleend door een PBD buiten de campus, ongeacht of deze al dan niet zijn vrijgesteld (grandfathered), tot het locatiespecifieke Physician Fee Schedule (PFS)-tarief. Met andere woorden, alle poliklinische bezoeken zouden op een locatie-neutrale basis worden vergoed, tegen tarieven die gelijk zijn aan die van artsenpraktijken, indien deze worden verleend op een locatie buiten de campus.

Op dit moment is het nog onduidelijk of deze wijzigingen ook daadwerkelijk zullen worden doorgevoerd. CMS vraagt om reacties op dit voorstel tot en met 24 september 2018.

Afzonderlijk heeft CMS op 12 juli 2018 de voorgestelde regel CMS-1693-P (83 Fed. Reg. 35704 (27 juli 2018)), waarin het voorstelt om de huidige neerwaartse aanpassing van 40% op niet-uitgezonderde PBD-vergoedingspercentages en de vergoedingspercentages die momenteel worden toegepast voor gedeeltelijke ziekenhuisopnameprogramma's (PHP) voor onbepaalde tijd voort te zetten. CMS vraagt tot 10 september 2018 om reacties op zijn voorstel voor CY 2019.

Ten slotte blijft CMS zich richten op het gebruik van 340B-geneesmiddelen die worden verstrekt in poliklinische afdelingen buiten het ziekenhuis, en stelt het een drastische tariefverlaging voor voor dergelijke geneesmiddelen die worden verstrekt in niet-vrijgestelde PBD's, tegen een tarief dat gelijk is aan het tarief bij vrijgestelde PBD's, namelijk de gemiddelde verkoopprijs (ASP) minus 22,5 procent.

Achtergrondinformatie over wijzigingen in OPPS

BiBA 603, samen met de uitvoeringsbepalingen 42 C.F.R. § 416.1 et. seq. die een jaar later werden uitgevaardigd, zorgden ervoor dat nieuwe, buiten de campus gelegen, niet-vrijgestelde ziekenhuis-PBD's niet langer werden vergoed onder het OPPS. Met andere woorden, het vroegere financiële voordeel voor locaties met een providerstatus verdween grotendeels voor nieuwe poliklinische projecten, waarbij de vergoeding ongeveer gelijk was aan wat zou worden betaald voor de dienst als deze in een artsenpraktijk zou worden uitgevoerd. PBD's buiten de campus die vanaf 2 november 2015 onder OPPS werden gefactureerd, werden voor de toepassing van BiBA 603 als "vrijgesteld" beschouwd en werden niet getroffen door tariefverlagingen.

Ondanks BiBA 603 blijft CMS bezorgd over de aanhoudend hoge groei van het OPPS en is het van mening dat de huidige betalingsregeling – in plaats van de behoeften van de patiënt – bepalend blijft voor de besluitvorming over de plaats van dienstverlening.

Foley Insight over de veranderingen – Wij zijn zeer bezorgd over dit voorstel, omdat het beoogt zogenaamde locatie-neutrale betalingsverlagingen door te voeren in poliklinische afdelingen buiten de campus die verder gaan dan hetgeen het Congres voor ogen had. Als het Congres locatie-neutraliteit had willen toepassen op uitgezonderde locaties, dan had het dat zelf gedaan. Maar dat is natuurlijk niet wat het Congres heeft gedaan. In plaats daarvan heeft het Congres een compromis gesloten over de poliklinische afdelingen buiten de campus die wel en die geen beperkingen zouden krijgen op het gebied van vergoedingen.  In zijn wijsheid heeft het Congres een grens getrokken rond de afdelingen die vóór 2 november 2015 OPPS in rekening brachten. CMS stelt voor om wetgeving te creëren en de wil van het Congres terzijde te schuiven door de voordelen van de uitzonderingslocaties (grandfathered) teniet te doen. Als CMS dit voorstel implementeert, zal het worden aangevochten.

Geen begrotingsneutraliteit

CMS stelt voor om de voorgestelde methode op een niet-budgetneutrale manier te implementeren. Volgens de wet moeten aanpassingen in het kader van het OPPS op een budgetneutrale manier worden doorgevoerd, d.w.z. dat het geschatte bedrag aan uitgaven voor het jaar niet mag afwijken van het geschatte bedrag als de aanpassingen niet waren doorgevoerd.  CMS stelt dat de uitvoering van zijn voorstellen op een begrotingsneutrale manier niet zou leiden tot een passende vermindering van het totale onnodige volume van gedekte PBD-diensten, en neemt het gemakkelijke standpunt in dat zijn voorstellen verwijzen naar een methode om de toename van het volume van gedekte PBD-diensten te beheersen, in plaats van naar een aanpassing die zou worden beperkt door de begrotingsneutraliteitsbepalingen van de Social Security Act.

Foley Insight over begrotingsneutraliteit – Wij zijn het respectvol oneens met deze interpretatie. Naar onze mening is dit weliswaar een andere vorm van tariefaanpassing door CMS, maar het blijft een tariefaanpassing. En het Congres heeft bepaald dat tariefaanpassingen (indien van toepassing) op een begrotingsneutrale basis moeten worden doorgevoerd.

Neutraliteit van de site – Voorgestelde beperkingen op de uitbreiding van diensten

De voorgestelde regel heeft tot doel de mogelijkheden van PBD's buiten de campus om hun dienstenaanbod uit te breiden te beperken. CMS heeft verschillende diensten gegroepeerd als "klinische families van diensten" (tabel 32 van de voorgestelde regel). Zoals voorgesteld, zal een PBD buiten de campus die een nieuwe dienst wil aanbieden die niet is opgenomen in de "klinische familie van diensten" die het aanbood – en in rekening bracht – tijdens de referentieperiode van 1 november 2014 tot 1 november 2015, voor de nieuwe dienst worden betaald tegen het lagere PFS-tarief. CMS accepteert openbare opmerkingen over de vraag of een andere referentieperiode, zoals drie of zes maanden, moet worden gebruikt voor PBD's buiten de campus die na 1 november 2014 zijn begonnen met het leveren van diensten en factureren, of die aan de mid-build-vereiste hebben voldaan.

Nieuwe vergoedingsvoorstellen

Het verwijderen van het verschil in betaling buiten de locatie/het plafonneren van OPPS-betalingen voor andere diensten

Zoals hierboven vermeld, stelt CMS voor om OPPS-betalingen voor kliniekbezoeken die worden verleend door zowel uitgezonderde als niet-uitgezonderde PBD's buiten de campus te beperken tot het equivalente locatiespecifieke PFS-tarief (HCPCS-code G0463). Hoewel de regel momenteel alleen locatieneutraliteit voor kliniekbezoeken voorstelt, vraagt CMS om opmerkingen om te helpen bij het identificeren van andere artikelen en diensten die bij PBD's worden geleverd en die ook een soortgelijke betalingsvermindering zouden moeten krijgen.

CMS accepteert opmerkingen over andere voorstellen die het gebruik van PBD verder zouden verminderen, waaronder hoe Medicare de termen 'onnodig' en 'toename' zou kunnen definiëren voor diensten (anders dan kliniekbezoeken) die in meerdere zorgomgevingen kunnen worden uitgevoerd.

Een intrigerende vraag die CMS opwerpt, is of voorafgaande toestemming moet worden beschouwd als een methode om overmatig gebruik van diensten tegen te gaan. Dit zou een fundamentele verandering betekenen voor de vergoedingen van Medicare, waarbij een voorbeeld wordt genomen aan de commerciële betalers. Het kan een nuttige aanpak zijn voor bepaalde diensten, met name dure ingrepen met een hoog percentage afwijzingen of een onzekere dekkingsstatus (zoals geslachtsveranderende operaties).  Het kan ook leiden tot minder weigeringen op grond van medische noodzaak met terugwerkende kracht voor zorgverleners. Andere bedrijfsmodellen van commerciële betalers, zoals gebruiksevaluatie, worden ook overwogen door CMS. Deze strategieën verdienen een zorgvuldige afweging.

CY 2017 PFS –Vaststelling van bepaalde BIBA 603-tarieven

In het kader van het CY 2017 PFS stelt CMS voor om zijn huidige aanpak voort te zetten, waarbij niet-vrijgestelde off-campus PBD's niet-vrijgestelde artikelen en diensten kunnen factureren op een institutionele claim met behulp van een "PN"-modificator, met een aanpassingspercentage van 40%.  Oorspronkelijk voorgesteld als een tijdelijke oplossing voor de technologische uitdagingen bij de implementatie van de tariefstructuur van BiBA 603, zouden de relativiteitsaanpassing en het kortingstarief van 40% van kracht blijven als betalingsmechanisme in CY 2019 en voor de komende jaren, totdat er een haalbare optie wordt gerealiseerd.

De voorgestelde regel voor CY 2019 zou ook het betalingstarief voor gedeeltelijke ziekenhuisopnameprogramma's (PHP) die worden aangeboden door niet-uitgezonderde PBD's buiten de campus, blijven vaststellen op de lagere dagtarieven die van toepassing zijn op Community Mental Health Centers (CMHC's). PBD's zouden zich voor dit doel niet als CMHC's hoeven te registreren.  CMS stelt voor om dit tarief voorlopig te handhaven, totdat uit bijgewerkte gegevens of andere overwegingen blijkt dat een wijziging van de aanpak gerechtvaardigd is.

Afhaalmaaltijden

CMS gebruikt OPPS CY 2019 als een kans om de voordelen die momenteel worden genoten door uitgezonderde PBD's te verminderen. Dit kan een voorbode zijn van een trend om betalingsverschillen tussen uitgezonderde en niet-uitgezonderde off-campusfaciliteiten weg te werken. Veel faciliteiten werken hard om deze status voor hun off-campuslocaties te behouden. Als de voorstellen worden goedgekeurd, zullen zorgverleners moeten heroverwegen hoe en waar ze bepaalde artikelen en diensten leveren.  We moedigen belanghebbenden aan om vóór de hierboven vermelde deadlines opmerkingen in te dienen.