Dit artikel geeft een overzicht van de False Claims Act (FCA), 31 U.S.C. §3729 en volgende. In het algemeen legt de FCA civielrechtelijke aansprakelijkheid op aan entiteiten of personen die valse claims of verklaringen indienen (of laten indienen) bij de federale overheid voor betaling. FCA-zaken worden het vaakst aangespannen tegen mensen in de gezondheidszorg en tegen aannemers van de overheid, omdat dit de grootste particuliere ontvangers van overheidsgeld zijn. Veel staten en zelfs sommige steden hebben lokale uitvloeisels van de FCA voor staats- en lokale fondsen.
In het bijzonder legt de FCA civielrechtelijke aansprakelijkheid op aan elke entiteit of persoon die opzettelijk een valse of frauduleuze claim indient of laat indienen voor betaling door de federale overheid; een valse verklaring aflegt die van belang is voor een frauduleuze claim; een valse verklaring aflegt die van belang is voor geld dat verschuldigd is aan de overheid of opzettelijk een verplichting om de overheid te betalen verbergt of vermindert (bekend als een omgekeerde valse claim); of samenspant om een van de bovenstaande dingen te doen. 31 U.S.C. § 3729(a)(1). Om aan de FCA-norm voor "willens en wetens" te voldoen, moet de gedaagde hebben gehandeld met kennis, bewuste onwetendheid of roekeloze veronachtzaming van de valsheid van de claim of verklaring. 31 U.S.C. § 3729(b)(1). Bovendien moet de valse claim of verklaring van belang zijn geweest voor de betalingsbeslissing van de overheid (d.w.z. dat de overheid de claim niet zou hebben betaald als ze van de valsheid op de hoogte was geweest), wil er sprake zijn van aansprakelijkheid.
Soorten FCA-zaken in de gezondheidszorg
Een verscheidenheid aan omstandigheden kan een rol spelen bij de FCA in de gezondheidszorg. Veel entiteiten in de gezondheidszorg kunnen bijvoorbeeld worden blootgesteld aan FCA met betrekking tot hun overeenkomsten met andere entiteiten en met artsen. FCA-risico's in deze context hebben vaak betrekking op de Anti-Kickback Statute (AKS) of de Stark Law. Wanneer een zorgverlener een claim indient bij de overheid die mogelijk "besmet" is door een overtreding van de AKS of de Stark Law, kan de claim (of de verklaringen van de zorgverlener aan de overheid over de claim) als vals worden beschouwd in de zin van de FCA.
De AKS verbiedt het geheel of gedeeltelijk, openlijk of heimelijk, betalen of aanbieden van, of ontvangen van of verzoeken om beloning (geld of andere zaken van waarde) in ruil voor zaken of verwijzingen die geheel of gedeeltelijk moeten worden betaald door een federaal gezondheidszorgprogramma. 42 U.S.C. § 1320a-7b(b). Onder de AKS mag een laboratorium bijvoorbeeld geen artsen betalen om patiënten naar het laboratorium door te verwijzen voor diensten, en een fabrikant van medische hulpmiddelen mag ziekenhuizen niet betalen om voor zijn producten te kiezen. AKS-analyses worden ingewikkeld omdat de overheid "achter" het verklaarde doel van een overeenkomst zal kijken om te zoeken naar een verborgen intentie om doorverwijzingen te stimuleren. Bovendien zijn er wettelijke en regelgevende safe harbors, advisory opinions en bulletins van de overheid die aangeven wat wel of niet als een overtreding van de AKS kan worden beschouwd.
De Starkwet verbiedt (1) artsen om Medicare-begunstigden voor bepaalde diensten ("aangewezen gezondheidsdiensten" of "DHS") door te verwijzen naar een entiteit waarmee de arts een financiële relatie heeft en (2) de entiteit om een claim in te dienen bij Medicare of een individu, derde betaler of andere entiteit te factureren voor DHS die geleverd zijn op basis van een verboden doorverwijzing. 42 U.S.C. § 1395(nn). Onder de Stark wet mag een arts geen DHS doorverwijzen naar een entiteit waarmee hij/zij een financiële relatie heeft, tenzij aan een van de vele Stark wet uitzonderingen wordt voldaan.
Andere omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot blootstelling aan FCA zijn onder andere het factureren aan de overheid van medisch onnodige goederen of diensten, goederen of diensten met gebreken, of goederen en diensten die niet daadwerkelijk aan patiënten zijn geleverd. Bovendien kan het niet volgen van de juiste coderings-, facturerings- of documentatieprocedures leiden tot blootstelling aan FCA. Daarnaast kan het niet op de juiste manier gebruiken van federaal subsidiegeld voor gezondheidszorgonderzoek binnen de parameters van de subsidie leiden tot blootstelling. Elk van deze omstandigheden is echter niet noodzakelijkerwijs een schending van de FCA. Om een overtreding van de FCA te zijn, moet het gedrag bewust zijn geweest (zoals gedefinieerd in het bovenstaande gedeelte) en moet het hebben geresulteerd in een valse verklaring of claim ingediend bij de overheid die van belang was voor de betalingsbeslissing van de overheid. Het niet opvolgen van niet-bindende richtlijnen van een instantie kan geen basis vormen voor een FCA-actie. Zie de 2018 Brand Memo van het Amerikaanse Ministerie van Justitie.
De omgekeerde bepaling inzake valse vorderingen
Zoals hierboven vermeld, is er een omgekeerde bepaling van de FCA die iemand aansprakelijk stelt die "willens en wetens een valse registratie of verklaring opstelt of gebruikt, of laat opstellen of gebruiken, die van belang is voor een verplichting om geld of eigendom aan de overheid te betalen of over te maken, of die willens en wetens een verplichting om geld of eigendom aan de overheid te betalen of over te maken verbergt of willens en ongepast vermijdt of vermindert". 31 U.S.C. § 3729(a)(1)(G). Omdat een gedaagde een verplichting om de overheid te betalen niet kan verbergen of ontwijken voordat een dergelijke verplichting bestond, moet de "verplichting om te betalen" aan de overheid een bestaande verplichting zijn geweest op het moment van de vermeende valse verklaring, het verbergen of het op onjuiste wijze ontwijken. Het is belangrijk om op te merken dat, onder de "60 dagen regel" van de Affordable Care Act, een te veel betaald bedrag dat wordt ingehouden na de deadline voor het rapporteren en retourneren van te veel betaalde bedragen wordt beschouwd als een verplichting voor de doeleinden van de omgekeerde valse claim bepaling. Zie 42 C.F.R. § 401.305(e).
Schadevergoedingen en sancties onder de FCA
Overtreders van de FCA zijn onderworpen aan aanzienlijke schadevergoedingen en straffen. Entiteiten waarvan wordt vastgesteld dat ze de FCA hebben overtreden, moeten een drievoudige schadevergoeding betalen, plus boetes die kunnen oplopen tot ongeveer $23.000 per valse claim (gebaseerd op de huidige aanpassingen voor inflatie). 31 U.S.C. §3729(a)(1)(G). Het zelf bekendmaken aan de overheid en het meewerken met de overheid tijdens een FCA-onderzoek kunnen de schade en boetes echter aanzienlijk verlagen.
Overtreders riskeren ook uitsluiting van federale programma's, waaronder deelname aan het Medicare-programma. Omdat veel staten aanvullende FCA-wetten hebben die betrekking hebben op lokale fondsen, kunnen afzonderlijke staatszaken de blootstelling en aansprakelijkheid verder vergroten.
Qui Tam-bepalingen
Hoewel de overheid van de Verenigde Staten (via het Ministerie van Justitie) haar eigen rechtszaak kan aanspannen onder de FCA, staat de FCA particuliere partijen toe FCA-acties in te stellen in naam van de overheid. 31 U.S.C. § 3730(b). Onder de FCA wordt een private partij die een FCA-actie start een "relator" genoemd en de rechtszaak van de private partij wordt een "qui tam" genoemd. Qui tam is een Latijnse afkorting voor "[hij] die in deze zaak zowel voor de koning als voor zichzelf procedeert".
FCA-acties worden waarschijnlijk het vaakst aangespannen door ontevreden voormalige werknemers, maar aanklagers kunnen ook huidige werknemers, concurrenten of iemand anders zijn die denkt dat hij of zij kennis heeft van een mogelijke schending. De financiële stimulans voor een aanklager is aanzienlijk, omdat aanklagers een premie kunnen ontvangen die kan oplopen tot 30% van een eventuele terugvordering door de overheid. Daarnaast bevat de FCA een bepaling die werknemers beschermt tegen represaillemaatregelen tegen hen vanwege hun inspanningen om een overtreding van de FCA te stoppen of vanwege hun acties in verband met het aanspannen van een FCA-procedure. 31 U.S.C. § 3730(h). Vergoeding voor vergeldingsmaatregelen omvat herplaatsing, dubbel achterstallig loon met rente en advocatenhonoraria, en geldt niet alleen voor traditionele werknemers, maar ook voor contractanten en agenten.
Wanneer een aanklager een FCA-zaak indient, wordt de zaak verzegeld. Dat betekent dat de zaak niet openbaar toegankelijk is en dat de gedaagden niet op de hoogte worden gesteld van de rechtszaak op het moment dat deze wordt ingediend. De overheid heeft dan de tijd om de zaak van de aanklager te onderzoeken terwijl de zaak verzegeld is. Volgens de wet heeft de overheid zestig dagen om de zaak van de aanklager te onderzoeken, maar rechtbanken verlengen de onderzoeksperiode meestal tot één of twee jaar.
Wanneer een aanklager een aanklacht indient, moet de overheid, na onderzoek, kiezen of ze zich in de zaak wil mengen. 31 U.S.C. § 3730(b)(4). Als de overheid ervoor kiest om tussen te komen, heeft de overheid de controle over het proces en zal ze haar eigen, operationele klacht indienen in de zaak (die de klacht van de aanklager vervangt voor zover deze is tussengekomen). Als de overheid weigert tussen te komen, kan de aanklager de actie namens de overheid voortzetten. DOJ blijft toezicht houden op zaken die zij afwijst. Daarnaast heeft DOJ de bevoegdheid om voor te stellen om de zaak van de aanklager te seponeren, bijvoorbeeld wanneer de zaak op het eerste gezicht niet gegrond is of om overheidsmiddelen te sparen. De directeur van de DOJ-afdeling die verantwoordelijk is voor de handhaving van de FCA publiceerde in 2018 een memorandum (het "Granston Memo") waarin de factoren worden opgesomd waarmee DOJ rekening moet houden bij de beoordeling van de vraag of de zaak van een aanklager moet worden geseponeerd.
Overheidsonderzoek
Een zaak onder de FCA begint ofwel door een initiatief van de overheid of doordat een aanklager een 'qui tam'-actie indient. Het onderzoek van de overheid (dat plaatsvindt terwijl een qui tam-actie nog verzegeld is) houdt meestal in dat het DOJ Civil Investigative Demands (CID's zijn specifiek toegestaan door de FCA en zijn dagvaardingsachtige verzoeken om documenten, antwoorden op ondervragingen of getuigenissen) uitvaardigt of dat een andere overheidsinstantie dagvaardingen uitvaardigt. Vaak is de ontvangst van een CID of dagvaarding van de overheid de eerste indicatie voor een bedrijf dat er mogelijk een onderzoek loopt.
Behalve dat de overheid informatie zoekt bij personen en entiteiten waarnaar een onderzoek loopt, zoekt de overheid ook informatie bij getuigen, vaak derden en voormalige werknemers. Het is niet ongebruikelijk dat een entiteit voor het eerst hoort van het mogelijke bestaan van een overheidsonderzoek door te horen dat een overheidsagent contact heeft opgenomen met een derde partij of voormalige werknemer voor een interview.
Zodra een FCA-onderzoek aan het bedrijf wordt onthuld, is het idealiter een proces van samenwerking tussen de overheid en de verdediging. Samenwerking kan helpen om de uitgaven van het bedrijf voor het onderzoek te beperken en kan het bedrijf krediet voor samenwerking en geloofwaardigheid bij de overheid opleveren. Meestal tegen het einde van het onderzoek van de overheid (dat meestal ten einde loopt omdat de overheid het onderzoek naar tevredenheid heeft afgerond of omdat de deadline voor interventie door de rechtbank nadert) kunnen de overheid of de verdediging presentaties, brieven of witboeken uitwisselen waarin de zaak wordt beoordeeld. Als de overheid van mening is dat er sprake is van een overtreding van de FCA, kunnen de partijen schikkingsgesprekken voeren voordat er een rechtszaak plaatsvindt. Gezien de dreiging van een drievoudige schadevergoeding, boetes en het risico van schorsing of uitsluiting van overheidsprogramma's, worden veel FCA-zaken opgelost voordat het tot een rechtszaak komt en de overgrote meerderheid wordt opgelost voordat het tot een rechtszaak komt.
Samenwerking
De overheid hecht veel waarde aan de medewerking van entiteiten waartegen een onderzoek loopt. Het officiële beleid van DOJ is dat een bedrijf dat meewerkt in aanmerking komt voor lagere straffen of een veelvoud aan schade in een FCA-oplossing. De algemene categorieën van medewerking zijn zelfbekendmakingen, medewerking aan het onderzoek van de overheid en corrigerende maatregelen. Volgens het DOJ moeten bedrijven die in aanmerking willen komen voor "maximale" medewerking (wat geen gedefinieerde term is) (1) een tijdige zelfbekendmaking doen waarbij alle personen worden geïdentificeerd die substantieel betrokken zijn bij of verantwoordelijk zijn voor het wangedrag, (2) volledige medewerking verlenen aan het onderzoek van de overheid en (3) corrigerende maatregelen nemen om soortgelijke wandaden in de toekomst te voorkomen en op te sporen. Zie het persbericht van DOJ over het samenwerkingskrediet en de bijbehorende handboekbepalingen. DOJ heeft ook memo's uitgegeven waarin wordt beschreven wat het betekent om samen te werken, waaronder de Filip Memo uit 2008 en de Yates Memo uit 2015.
Belangrijk is het standpunt van DOJ dat het louter reageren op een verplicht proces voor informatie (zoals een CID of dagvaarding) op zichzelf geen recht geeft op meewerkingskrediet. Bovendien is het beleid van DOJ dat, ongeacht de andere vormen van medewerking, geen krediet voor samenwerking wordt toegekend aan een beklaagde die betrokkenheid bij het wangedrag door hoger personeel verbergt of die anderszins te kwader trouw handelt. Merk op dat medewerking geen afstand vereist van het advocaat-cliënt privilege of bescherming van het werkproduct, en terecht.
Conclusie
Hoewel het voorkomen van FCA-overtredingen door geen frauduleuze claims in te dienen eenvoudig lijkt, kan verborgen FCA-blootstelling op de loer liggen in onwettige compensatieregelingen die niet voldoende zijn doorgelicht of in een materieel verzuim om passende toezichts- en trainingsprocessen te implementeren die hebben geleid tot het indienen van valse claims. De "qui tam" bepalingen van de FCA maken potentiële rechtszaken waarschijnlijker. Vanwege de aanzienlijke schadevergoedingen en straffen die samenhangen met de FCA en de mogelijkheid van schorsing of uitsluiting van federale programma's, is medewerking aan een overheidsonderzoek vaak gepast. Voordat er echter een FCA beschuldiging komt, moeten bedrijven een preventieve aanpak hanteren, bijvoorbeeld door te zorgen voor de juiste training en audit/toezicht processen en door financiële regelingen door te lichten.
Foley & Lardner LLP zomer medewerker Matt Turk heeft bijgedragen aan dit artikel.
Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd door de Association of Corporate Counsel op acc.com.
