Vijf tips voor het sluiten van contracten met federaal erkende gezondheidscentra
Dit is het eerste artikel in een reeks over onderwerpen die van belang zijn voor federaal erkende gezondheidscentra en de zorgverleners die met hen samenwerken.
Partnerschappen met federaal erkende gezondheidscentra (FQHC's) zijn essentieel om patiënten in gebieden met een hoge behoefte te bedienen en het sociale vangnet te versterken. Voor zorgverleners kan samenwerking met FQHC's ook de deur openen naar operationele efficiëntie, een grotere aanwezigheid in de gemeenschap, diepere relaties met patiënten en verbeterde bedrijfsmodellen. Dergelijke samenwerkingen brengen echter hun eigen uitdagingen op het gebied van regelgeving met zich mee vanwege de federale en staatsregels die dergelijke relaties regelen. Zorgverleners moeten zich met name bewust zijn van de belangrijkste vereisten die worden opgelegd door de Federal Health Resources & Services Administration (HRSA), een onderdeel van het Department of Health and Human Services.
1. Begrijp de verschillende modellen voor samenwerking met een FQHC
HRSA erkent dat FQHC's met derde partijen kunnen samenwerken om gezondheidszorg te verlenen volgens verschillende zorgmodellen. Afhankelijk van het gebruikte model heeft HRSA verschillende verwachtingen over hoe de overeenkomst tot stand komt, wordt gedocumenteerd en geïmplementeerd.
Formele schriftelijke contracten
Aan de ene kant van het spectrum bevinden zich formele schriftelijke contracten waarmee FQHC's een beroep doen op derden om diensten te verlenen aan patiënten van gezondheidscentra. Formele schriftelijke contracten stellen een gezondheidscentrum in staat zijn bereik uit te breiden door diensten aan te bieden die het misschien niet kan leveren in de hoofdkliniek, maar wel op alternatieve locaties die worden beheerd door externe zorgverleners. Net als bij "under arrangements"-diensten in Medicare, vereisen deze contracten dat de FQHC voor de diensten betaalt en toezicht en controle uitoefent; ze stellen het gezondheidscentrum ook in staat om de diensten mee te tellen voor zijn projectomvang en om Medicare, Medicaid en andere betalers voor de diensten te factureren tegen FQHC-tarieven.
Hoewel formele schriftelijke contracten de diepste samenwerking mogelijk maken – waardoor de voordelen van klinische integratie, maatschappelijke betrokkenheid en FQHC-vergoedingen volledig worden benut – betekenen ze ook dat men zich moet houden aan het beleid en de procedures van FQHC, patiënten moet factureren op basis van een glijdende schaal van FQHC en moet voldoen aan de normen van FQHC op het gebied van certificering en privileges.
Informele en formele verwijzingsafspraken
Aan de andere kant van het spectrum bevinden zich informele doorverwijzingsregelingen, waarbij het FQHC patiënten doorverwijst naar een externe zorgverlener voor diensten die niet binnen het projectbereik van het gezondheidscentrum vallen. Informele doorverwijzingsregelingen worden gekenmerkt door het ontbreken van een schriftelijke overeenkomst of formeel toezicht en worden door HRSA erkend als een aanvaardbare praktijk, maar tellen niet mee voor de verplichtingen van het FQHC om een reeks gedekte diensten te verlenen. FQHC's brengen geen kosten in rekening voor diensten die op basis van een informele doorverwijzing worden verleend.
Tussen beide uitersten bevinden zich formele doorverwijzingsregelingen, die worden gekenmerkt door een schriftelijke overeenkomst die bepaalde verplichtingen oplegt aan de contracterende zorgverlener, waaronder de terugkeer van de patiënt naar het FQHC voor reguliere eerstelijnszorg zodra de doorverwijzing is voltooid. FQHC's krijgen erkenning van HRSA voor het handhaven van de formele regeling, maar de doorverwezen diensten worden niet beschouwd als vallend binnen het projectbereik van het FQHC en het FQHC mag deze niet in rekening brengen.
2. Wees bereid om een glijdende schaal voor vergoedingen in te voeren
Een fundamenteel kenmerk van FQHC's is dat ze diensten verlenen ongeacht het vermogen van een patiënt om te betalen, waarbij ze kosten in rekening brengen op basis van een door de raad goedgekeurde glijdende schaal. HRSA vereist dat er een glijdende schaal beschikbaar is voor zowel diensten die rechtstreeks door het gezondheidscentrum worden verleend als voor diensten die worden verleend via formele schriftelijke contracten of formele doorverwijzingsafspraken met andere zorgverleners.
De basisregel is dat FQHC's een totale korting moeten geven aan patiënten met een jaarinkomen van minder dan 100% van de federale armoedegrens (hoewel een nominale vergoeding is toegestaan) en een gedeeltelijke korting aan patiënten met een jaarinkomen tussen 100% en 200% van de federale armoedegrens. Er is enige extra flexibiliteit voor externe zorgverleners die diensten buiten het toepassingsgebied leveren in het kader van een formele verwijzingsovereenkomst, hoewel de resulterende korting voor de patiënt gelijk moet zijn aan of groter moet zijn dan de korting die door de verwijzende FQHC zou worden aangeboden.
3. Wees voorbereid op certificering, monitoring en ander toezicht door FQHC
Een van de redenen waarom FQHC's overeenkomsten sluiten met externe zorgverleners is om te voldoen aan de HRSA-vereiste om voldoende klinisch personeel in dienst te nemen of in te huren om de diensten binnen het projectbereik van het gezondheidscentrum uit te voeren.
Alle klinische medewerkers, inclusief degenen die namens het FQHC diensten verlenen op basis van formele schriftelijke contracten, moeten door het FQHC worden gecertificeerd en geautoriseerd, wat een formeel peer review-proces kan omvatten. Alle klinische medewerkers moeten ook onderworpen zijn aan voortdurende monitoring en toezicht door het gezondheidscentrum.
Voor externe leveranciers eist HRSA dat het formele schriftelijke contract met de FQHC bepalingen bevat die betrekking hebben op de prestaties van de contractant. Het contract moet ook bepaalde andere voorwaarden bevatten, zoals de eis dat de contractant alle informatie verstrekt die de FQHC nodig heeft om aan haar federale rapportageverplichtingen te voldoen.
4. Profiteer van de veilige haven van de anti-kickbackwet voor FQHC's
Overeenkomsten tussen FQHC's en andere zorgverleners zijn onderworpen aan federale wetgeving inzake fraude en misbruik, waaronder de Anti-Kickback Statute. Dit kan verwarrend lijken, aangezien de federale wetgeving FQHC's verplicht om samenwerkingsverbanden aan te gaan en doorlopende verwijzingsrelaties met ziekenhuizen te ontwikkelen om te voldoen aan de verplichtingen die aan hun subsidies zijn verbonden. Hoewel deze vereisten een legitieme reden vormen voor het aangaan van dergelijke overeenkomsten, doen ze geen afbreuk aan het federale verbod op het betalen voor patiëntverwijzingen.
Er zijn echter uitzonderingen en veilige havens op de Anti-Kickback Statute die specifiek zijn ontworpen voor FQHC's. Zo kunnen bijdragen in de vorm van goederen, donaties, leningen en diensten aan een FQHC die anders onder de Anti-Kickback Statute zouden vallen, wettelijk worden uitgezonderd wanneer ze een kern doel van de FQHC bevorderen, namelijk het vergroten van de beschikbaarheid of het verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidszorg voor achtergestelde gemeenschappen.
De voorschriften ter uitvoering van deze wettelijke uitzondering bevatten negen elementen waaraan de overeenkomst moet voldoen om onder de veilige haven te vallen, waaronder de eis dat de FQHC regelmatig evalueert en documenteert of de overeenkomst naar verwachting "een zinvolle bijdrage" zal leveren aan de projectdoelstellingen van het gezondheidscentrum. Door overeenkomsten met FQHC's in overeenstemming te brengen met de elementen van de veilige haven, kunnen de risico's van aansprakelijkheid op grond van wetgeving inzake fraude en misbruik tot een minimum worden beperkt.
5. Weet wanneer goedkeuring van HRSA nodig is
Een ongebruikelijk kenmerk van het aangaan van een contract met een FQHC is dat voorafgaande goedkeuring van HRSA nodig kan zijn voordat de overeenkomst kan worden uitgevoerd. Regelingen vereisen voorafgaande goedkeuring wanneer ze aanzienlijke wijzigingen aanbrengen in de goedgekeurde begroting of programmadoelstellingen van de FQHC, waaronder wijzigingen zoals het toevoegen of verwijderen van diensten of locaties.
HRSA-goedkeuring is ook vereist voor het gezondheidscentrum om contracten af te sluiten voor "substantiële programmatische werkzaamheden", waaronder het sluiten van contracten met één enkele entiteit voor het merendeel van de zorgverleners. Bij de beoordeling van verzoeken om voorafgaande goedkeuring houdt HRSA rekening met de gevolgen van de voorgestelde wijziging voor de toegang van patiënten tot diensten en de kwaliteit van de zorg. HRSA zal wijzigingen afwijzen die naar haar mening middelen zouden onttrekken aan de doelgroep of aanvullende subsidie zouden vereisen.
Blijf op de hoogte voor komende artikelen over Medicaid-vergoedingen, FQHC-bestuur en het 340B-programma voor geneesmiddelenprijzen.
