Dit is het tweede artikel in onze reeks over belangrijke onderwerpen voor federaal erkende gezondheidscentra (FQHC's) en de zorgverleners die met hen samenwerken. In ons eerste artikel in deze reeks gaven we vijf tips voor het sluiten van contracten met FQHC's.
De typische FQHC bedient voornamelijk Medicaid-patiënten en is voor de financiering van haar activiteiten meer dan welke andere financieringsbron ook afhankelijk van Medicaid-inkomsten. Toch kan het begrijpen van de details van Medicaid-vergoedingen voor FQHC's hopeloos lijken wanneer men wordt geconfronteerd met de wirwar van federale wetten, staatswetten en interpretaties van instanties die relevant zijn voor dit onderwerp. Om deze wirwar te ontwarren, behandelt dit artikel de basisprincipes van hoe FQHC's moeten worden betaald volgens de federale Medicaid-wetgeving.
Alle staten moeten de Medicaid FQHC-uitkering verstrekken
De term "FQHC" verwijst zowel naar een categorie van diensten als naar een categorie van zorgverleners. Staatsprogramma's voor Medicaid zijn volgens de federale wetgeving verplicht om te betalen voor "federaal erkende gezondheidscentrumdiensten", waaronder de diensten van artsen en bepaalde andere gekwalificeerde gezondheidswerkers, evenals "incidentele" diensten die worden verleend onder toezicht van gekwalificeerde gezondheidswerkers. Ze zijn ook verplicht om te betalen voor "alle andere ambulante diensten die worden aangeboden door een federaal gekwalificeerd gezondheidscentrum en die anderszins zijn opgenomen in het [Medicaid-plan van de staat]." Met andere woorden, de Medicaid FQHC-uitkering omvat niet alleen een kernpakket van professionele diensten, maar ook een reeks andere diensten die door het FQHC worden geleverd.
FQHC's moeten ten minste het tarief van het prospectieve betalingssysteem worden betaald
Hoewel staten enige vrijheid hebben bij het vaststellen van Medicaid FQHC-betalingen, geldt er een federaal minimum dat niet mag worden onderschreden, dat wordt gerealiseerd via het prospectieve betalingssysteem (PPS). Het PPS stelt een eenmalige betaling per bezoek vast die bedoeld is om een FQHC te compenseren voor alle kosten die het redelijkerwijs maakt voor het behandelen van Medicaid-patiënten. Staten die FQHC's niet ten minste het PPS-tarief betalen voor bezoeken van Medicaid-patiënten, verliezen hun recht op financiële steun van de federale overheid.
Het PPS-tarief is identiek voor elk factureerbaar patiëntbezoek, ongeacht hoe ziek de patiënt is of hoe intensief de vereiste diensten zijn. Een factureerbaar patiëntbezoek kan in elke staat anders worden gedefinieerd, maar is over het algemeen gebaseerd op een persoonlijk contact met een medische professional, zoals een arts of verpleegkundige. Op enkele uitzonderingen na beperken staten de facturering door FQHC's tot één bezoek per patiënt per dag. Hoewel staten alternatieve betalingsmethodes (APM's) mogen gebruiken in plaats van het PPS, moet een APM resulteren in een betaling aan de FQHC die ten minste gelijk is aan het PPS-bedrag waarop deze anders recht zou hebben.
PPS-tarieven zijn gebaseerd op redelijke kosten
PPS-tarieven worden vastgesteld door de FQHC, die een kostenrapport indient waarin alle toegestane kosten en patiëntbezoeken van de FQHC in een tariefvaststellingsjaar worden gedocumenteerd. Het berekende PPS-tarief is gelijk aan de totale toegestane kosten van de FQHC gedeeld door het totale aantal patiëntbezoeken in dat tariefvaststellingsjaar. Als alternatief kan een FQHC ervoor kiezen om hetzelfde PPS-tarief te ontvangen dat al wordt gebruikt door een FQHC of een groep FQHC's in hetzelfde geografische gebied met een vergelijkbare caseload – een zogenaamde "vergelijkbare centrum"-methodologie die bedoeld is om de administratieve lasten van de tariefbepaling te verminderen en tegelijkertijd te garanderen dat de FQHC een tarief krijgt betaald dat alle redelijke kosten dekt.
Zodra een PPS-tarief is vastgesteld (ongeacht welke methode is gekozen), is een FQHC niet automatisch verplicht om in een volgend jaar een nieuw kostenrapport in te dienen en een nieuw tarief te ontvangen. Hoewel het PPS-tarief in eerste instantie op kosten is gebaseerd, is het in werkelijkheid 'prospectief', omdat het voor onbepaalde tijd in de toekomst van toepassing blijft.
PPS-tarieven worden aangepast na een wijziging in de omvang van de dienstverlening
De vastgestelde FQHC PPS-tarieven worden op twee manieren aangepast. Ten eerste worden ze elk jaar verhoogd met de inflatiecijfers van Medicare voor eerstelijnszorg. Ten tweede moet het tarief worden aangepast wanneer de FQHC zijn dienstenaanbod wijzigt. De Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) omschrijven een wijziging in het dienstenaanbod als "een wijziging in het type, de intensiteit, de duur en/of de hoeveelheid diensten". Door een wijziging in het dienstenaanbod aan te vragen, kan een FQHC zijn PPS-tarief actualiseren door een nieuw kostenrapport in te dienen. Dit is van cruciaal belang wanneer de kosten per patiënt van de FQHC stijgen omdat deze intensievere zorg is gaan verlenen of een zieker patiëntenpopulatie bedient.
Staten moeten het verschil tussen managed care-betalingen en PPS-tarieven compenseren
FQHC's hebben ook recht op aanvullende betalingen voor diensten die worden verleend in het kader van een contract met een door Medicaid beheerd zorgplan. De federale wetgeving schrijft voor dat elke staat ervoor moet zorgen dat een FQHC volledig wordt vergoed wanneer deze wordt betaald door een door Medicaid beheerd zorgplan: als de betalingen van het beheerde zorgplan lager zijn dan wat de FQHC voor dezelfde diensten zou hebben ontvangen volgens de PPS-methodologie, moet de staat het verschil bijbetalen. Staten zijn verplicht om deze aanvullende betalingen (vaak wraparound-betalingen genoemd) te doen volgens een overeengekomen schema dat niet minder frequent is dan om de vier maanden. Gezien de toenemende prevalentie van managed care in Medicaid-programma's van staten, zijn wraparound-betalingen een essentieel mechanisme om een adequate vergoeding voor FQHC's te garanderen.
Blijf op de hoogte, want in het volgende artikel in deze reeks worden belangrijke verschillen tussen staten bij de implementatie en interpretatie van deze betalingsvereisten onderzocht.
