Belangrijkste punten uit het uitvoeringsbesluit inzake onverwachte facturen

In het uitvoeringsbesluit inzake een Amerikaans gezondheidszorgplan, dat op 24 september 2020 werd uitgevaardigd, ging president Trump onder andere in op het probleem van verrassingsfacturen (ook wel 'balance billing' genoemd). Het uitvoeringsbesluit is meer een document om een boodschap over te brengen dan een inhoudelijk document, maar het onderstreept wel de voortdurende belangstelling voor deze kwestie.

Wat is verrassingsfacturering/balansfacturering?

Verrassingsfacturen ontstaan wanneer een verzekerde patiënt zorg ontvangt van een zorgverlener die niet tot het netwerk van de verzekering behoort. Hoeveel de patiënt moet betalen, is genuanceerd omdat er twee componenten zijn: (1) hogere eigen bijdragen van verzekeringsmaatschappijen voor zorg buiten het netwerk (OON) ten opzichte van zorg binnen het netwerk, en (2) als het tarief van de verzekeraar niet het volledige tarief van de zorgverlener dekt, kan de OON-zorgverlener de patiënt rechtstreeks het resterende bedrag in rekening brengen (tenzij de staatswetgeving dat verbiedt).

Wat is de achtergrond die van invloed is op verrassingsfacturen/balansfacturen?

Van spoedeisende hulpverleners wordt verwacht dat zij alle patiënten behandelen, ongeacht hun verzekeringsdekking, mede op basis van federale en staatswetten zoals EMTALA. Vanwege de patiëntenpopulatie waren spoedeisende hulpverleners vaak OON, omdat de OON-vergoedingen van de verzekeringspolissen voordeliger waren en OON-status hen de mogelijkheid bood om patiënten een aanvullende rekening te sturen als de vergoedingen van de verzekeringspolis hun kosten niet dekten.

Er zijn enkele beschermingsmaatregelen voor patiënten tegen balansfacturering die voortvloeien uit de Affordable Care Act, maar die beschermingsmaatregelen zijn beperkt tot diensten die specifiek en eng gedefinieerd zijn als "spoedeisende hulp". Ook de staten hebben zich op fragmentarische wijze beziggehouden met balansfacturering.

Sinds enkele jaren wordt er op federaal niveau wetgeving overwogen om balansfacturering op nationaal niveau te verbieden. Momenteel zijn er minstens zeven wetsvoorstellen in behandeling: HR 5826 (Consumer Protections Against Surprise Medical Bills Act); HELP/Energy & Commerce Compromise; HR 5800 (Ban Surprise Billing Act); S1895 (Lower Health Care Costs Act); HR3630 (No Surprises Act); S1531 (STOP Surprise Medical Bills Act); en HR3502 (Protecting People from Surprise Medical Bills Act). De hangende federale wetgeving verbiedt het in rekening brengen van het resterende bedrag voor alle spoedeisende zorg en de meeste wetsvoorstellen zouden het in rekening brengen van het resterende bedrag verbieden voor niet-spoedeisende diensten waarbij de behandeling plaatsvindt in een instelling binnen het netwerk door een OON-zorgverlener. Volgens de hangende wetgeving zijn patiënten verantwoordelijk voor de kostenverdeling binnen het netwerk die meetelt voor het eigen risico. De meeste wetsvoorstellen creëren een federale benchmark op basis van de mediane tarieven binnen het netwerk per betaler, en als er een geschil is, zijn er arbitragebepalingen die kunnen worden gevolgd.

Wat houdt het uitvoeringsbesluit in?

Het uitvoeringsbesluit heeft geen invloed op de huidige wetgeving. Het uitvoeringsbesluit verwijst echter wel naar het standpunt van de regering-Trump, met name naar de vier principes die worden genoemd in de factsheet van 9 mei 2019 getiteld "President Donald J. Trump wil patiënten en hun families beschermen tegen onverwachte rekeningen". Deze principes waren:

1. Patiënten die spoedeisende zorg ontvangen, mogen niet worden gedwongen om extra kosten te dragen die door een zorgverlener in rekening worden gebracht, maar niet door hun verzekeraar worden gedekt.
2. Patiënten die geplande zorg ontvangen, moeten informatie krijgen over of zorgverleners binnen of buiten hun netwerk vallen en welke kosten zij kunnen verwachten.
3. Patiënten mogen geen onverwachte rekeningen ontvangen van OON-zorgverleners die zij niet zelf hebben gekozen.
4. De federale uitgaven voor gezondheidszorg mogen niet stijgen.

Het uitvoeringsbesluit merkt vervolgens op dat het Congres heeft nagelaten actie te ondernemen en dat de regering, bij gebrek aan actie van het Congres, "reeds krachtige en doortastende maatregelen heeft genomen om de prijzen in de gezondheidszorg transparanter te maken", waaronder de volgende:

• Een uitvoeringsbesluit van 24 juni 2019 waarin wordt opgeroepen tot regelgeving die ziekenhuizen verplicht om hun werkelijke prijzen voor diensten te publiceren en op een consumentvriendelijke manier de prijzen voor ten minste 300 verschillende veelvoorkomende diensten die vooraf kunnen worden vergeleken, openbaar te maken.
• Een vereiste van de regering van 20 april 2020 voor zorgverleners om, als voorwaarde voor aanvullende COVID-19-financiering, te verklaren dat zij geen eigen bijdragen van patiënten zullen vragen die hoger zijn dan wat de patiënt anders zou moeten betalen voor zorg binnen het netwerk.
• De HHS Health Quality Roadmap, gepubliceerd op 15 mei 2020, om patiënten in staat te stellen weloverwogen beslissingen te nemen over gezondheidszorg.
• De implementatie door de overheid van 'locatie-neutrale' betalingen tussen poliklinieken van ziekenhuizen en artsenpraktijken.

Sommige van deze inspanningen hebben niet in traditionele zin betrekking op verrassingsfacturen/balansfacturen, maar hebben wel betrekking op de transparantie van de prijsstelling en de keuzevrijheid van de patiënt, wat enkele van de punten van zorg zijn rond verrassingsfacturen.

Wat zijn de volgende stappen?

De regering-Trump wil wetgevende maatregelen tegen verrassingsfacturen, net als Nancy Pelosi, voorzitter van het Huis van Afgevaardigden. De onderhandelingen over wetgeving tussen leden van de Senaatscommissie HELP, de Commissie Energie en Handel en de Commissie Ways and Means van het Huis van Afgevaardigden en het kantoor van de voorzitter zijn nog gaande. De kans dat de wetgeving dit jaar wordt aangenomen is klein, maar niet onmogelijk. Er gaapt een grote kloof tussen de Ways and Means Committee, die meer geneigd is om zorgverleners tegemoet te komen, en de leiders van de House Energy and Commerce Committee en de Senaatscommissie HELP, wier wetgeving meer in het voordeel is van verzekeraars. We volgen deze kwestie op de voet.