2021 Medicare Remote Patient Monitoring FAQs: CMS publiceert definitieve regel
Op 1 december 2020 hebben de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) de laatste hand gelegd aan nieuw beleid met betrekking tot patiëntbewaking op afstand, ook wel bekend als fysiologische bewaking op afstand of "RPM", die vergoed wordt onder het Medicare-programma. De wijzigingen, die deel uitmaken van de 2021 Physician Fee Schedule final rule, zijn bedoeld om het standpunt van CMS te verduidelijken over hoe het de vereisten voor RPM-diensten interpreteert. Deze regel is een afronding van veel van de voorstellen die in augustus 2020 zijn uitgebracht en bouwt voort op eerdere RPM-richtlijnen, waaronder veranderingen die algemeen toezicht toestaan ten behoeve van incidentele facturering.
De tien RPM Frequently Asked Questions hieronder zijn gebaseerd op het beleid van CMS in de 2021 Final Rule.
1. Wat is patiëntbewaking op afstand?
RPM omvat het verzamelen en analyseren van fysiologische gegevens van de patiënt die worden gebruikt voor het ontwikkelen en beheren van een behandelplan met betrekking tot een chronische en/of acute ziekte of aandoening. De vijf primaire Medicare RPM-codes zijn CPT-codes 99091, 99453, 99454, 99457 en 99458.
2. Moet de patiënt een chronische aandoening hebben om in aanmerking te komen voor RPM?
In 2019 beschreef CMS RPM aanvankelijk als diensten verleend aan patiënten met chronische aandoeningen, maar bevestigde in de 2021 Final Rule dat artsen RPM-diensten mogen verlenen om op afstand fysiologische gegevens te verzamelen en te analyseren van patiënten met acute aandoeningen, evenals van patiënten met chronische aandoeningen.
3. Kan RPM gebruikt worden bij zowel nieuwe als gevestigde patiënten?
In de Final Rule van 2021 stelde CMS dat RPM-diensten beperkt zijn tot "gevestigde patiënten". Ter ondersteuning van dit standpunt beweerde CMS dat een arts die een vaste relatie met een patiënt heeft, waarschijnlijk de gelegenheid zou hebben gehad om een E/M-dienst voor een nieuwe patiënt te verlenen. Tijdens die E/M-dienst voor nieuwe patiënten zou de arts de relevante voorgeschiedenis van de patiënt hebben verzameld en een lichamelijk onderzoek hebben uitgevoerd, indien van toepassing. Als gevolg daarvan zou de arts over de informatie beschikken die nodig is om de huidige medische status en behoeften van de patiënt te begrijpen voordat hij opdracht geeft voor RPM-diensten om de fysiologische gegevens van de patiënt te verzamelen en te analyseren en een behandelplan op te stellen. CMS deed afstand van de beperking "gevestigde patiënt" tijdens de noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid (PHE), maar in de Final Rule van 2021 weigerde CMS deze vrijstelling te verlengen na de PHE. De vrijstelling van CMS suggereert (maar stelt niet expliciet) dat artsen tijdens de PHE RPM-diensten mogen verlenen zonder eerst een E/M-dienst voor een nieuwe patiënt uit te voeren. Na afloop van de PHE vrijstelling zal er een gevestigde patiënt-practicus relatie moeten zijn om Medicare te factureren voor CPT 99453, 99454, 99457 en 99458. Hiervoor zal de arts een E/M-dienst voor een nieuwe patiënt moeten uitvoeren.
Tot op heden heeft CMS geen openbare richtlijnen gepubliceerd over artsen die telehealth gebruiken om een E/M-dienst voor nieuwe patiënten uit te voeren voordat ze een begunstigde inschrijven in een RPM-programma. We weten echter wel dat, voor Medicare telehealth diensten, CMS het gebruik van real-time interactieve audio-video technologie toestaat om te voldoen aan het face-to-face element van een E/M dienst. En we weten dat "nieuwe patiënt E/M service" codes (bijv. CPT Codes 99201-99205) zijn opgenomen onder de Medicare-gedekte telehealth diensten. Bovendien volgt CMS over het algemeen de wetten van de staten met betrekking tot professionele praktijkvereisten, klinische zorgstandaarden en geldige arts-patiëntrelaties. Tegenwoordig staat de wet toe dat artsen telezorg gebruiken om een geldige arts-patiëntrelatie op te bouwen voor nieuwe patiënten.
4. Wie kan RPM-diensten bestellen en factureren?
RPM-codes worden beschouwd als evaluatie- en managementdiensten (E/M). Ondanks verzoeken om andere zorgverleners toe te laten om RPM diensten te factureren, bevestigde de 2021 Final Rule dat RPM alleen besteld en gefactureerd kan worden door artsen of niet-artsen die in aanmerking komen om Medicare te factureren voor E/M diensten.
5. Wie kan RPM-diensten leveren en toestemming krijgen?
Terwijl CPT-code 99091 alleen kan worden geleverd door een arts of andere gekwalificeerde zorgverlener, kunnen CPT-codes 99457 en 99458 worden geleverd door een arts of andere gekwalificeerde zorgverlener, of door klinisch personeel onder algemeen toezicht van de arts.
Een arts of andere gekwalificeerde professional in de gezondheidszorg wordt in het CPT-codeboek gedefinieerd als "een persoon die gekwalificeerd is door opleiding, training, licentie/regulering (indien van toepassing) en privileges van instellingen (indien van toepassing), die een professionele dienst uitvoert binnen zijn/haar werkgebied en onafhankelijk verslag uitbrengt over die professionele dienst". Wanneer wordt verwezen naar een bepaalde dienst die wordt beschreven door een CPT-code voor Medicare-doeleinden, is een "arts of andere gekwalificeerde zorgprofessional" een persoon wiens werkterrein en Medicare-begunstigingscategorie de dienst omvat en die gemachtigd is om Medicare onafhankelijk te factureren voor de dienst.
Een klinisch personeelslid wordt in het CPT Codebook gedefinieerd als "een persoon die werkt onder supervisie van een arts of andere gekwalificeerde zorgverlener en die volgens de wet, regelgeving en het beleid van de instelling een specifieke professionele dienst mag uitvoeren of daarbij mag assisteren, maar die deze professionele dienst niet individueel rapporteert".
In de 2021 Final Rule heeft CMS zijn voorstel afgerond om naast klinisch personeel ook hulppersoneel toe te staan om diensten te verlenen die worden beschreven door CPT-codes 99453 en 99454 onder algemeen toezicht van de facturerende arts of behandelaar. Onder hulppersoneel vallen andere personen die geen klinisch personeel zijn, maar werknemers of ingehuurde of ingehuurde werknemers. Zoals opgemerkt in de 2021 Proposed Rule, nam CMS dit standpunt in omdat "de CPT-code descriptoren niet specificeren dat klinisch personeel RPM-diensten moet uitvoeren".
CMS verklaarde ook dat RPM-diensten niet beschouwd als diagnostische tests; dat wil zeggen dat ze niet kunnen niet geleverd en gefactureerd worden door een onafhankelijke diagnostische testfaciliteit in opdracht van een arts.
Toestemming voor RPM kan verkregen worden op het moment dat RPM-diensten geleverd worden. De toestemming kan verkregen worden door personen die een contract hebben met de facturerende arts of gekwalificeerde zorgverlener. Er was geen discussie over een tijdelijke of permanente vrijstelling van RPM-vergoedingen.
6. Wat betekent het om een 'interactieve communicatie' te hebben met een patiënt?
Noot van de redactie: Op 19 januari 2021, na de datum waarop dit artikel werd gepubliceerd, heeft CMS een correctie gepubliceerd ter verduidelijking van het oorspronkelijke commentaar in de 2021 Physician Fee Schedule Final Rule. De correctie verklaarde dat de 20 minuten werk binnen de dienst in verband met CPT-codes 99457 en 99458 de tijd omvat die een arts besteedt aan "interactieve communicatie", evenals de tijd die hij besteedt aan non-face-to-face zorgmanagementdiensten tijdens de maand. Lees meer op deze link.
In de 2021 Final Rule verklaarde CMS dat "interactieve communicatie" voor CPT-codes 99457 en 99458 minimaal een real-time synchrone, tweerichtingsaudio-interactie vereist die kan worden uitgebreid met video of andere vormen van gegevensoverdracht.
In de 2021 Proposed Rule stelde CMS dat er ten minste 20 minuten interactieve communicatietijd met de patiënt moet zijn in de loop van een kalendermaand, in tegenstelling tot dat de interactieve communicatie een onderdeel is van de totale 20 minuten RPM service. De interpretatie van CMS, die voor het eerst werd gegeven in augustus 2020, stuitte op grote verbazing en weerstand van belanghebbenden uit de sector, waaronder commentaar van de American Medical Association, die deze RPM-codes heeft gecreëerd en heeft verklaard: "de tijd in de descriptor voor codes 99457 en 99458 is voor alle elementen van het werk met betrekking tot fysiologische monitoring op afstand (bijv. beoordeling, analyse, interpretatie, ontwikkeling van behandelplan en behandelmanagement inclusief communicatie met de patiënt) en is niet bedoeld om beperkt te zijn tot alleen synchrone tijd die wordt besteed aan communicatie met de patiënt over zijn behandelplan."
Als aanvulling op de samenvatting van de belangrijkste wijzigingen in de 2021 Final Rule, heeft CMS op 1 december 2020 een Factsheet gepubliceerd, waarin het zich aansluit bij het standpunt van AMA dat de 20 minuten zowel de tijd voor het verlenen van zorgmanagementdiensten als voor de vereiste interactieve communicatie kunnen omvatten. Het verklaarde:
"We hebben verduidelijkt dat voor CPT-codes 99457 en 99458 een 'interactieve communicatie' een gesprek is dat in realtime plaatsvindt en synchrone, tweerichtingsinteracties omvat die kunnen worden uitgebreid met video of andere soorten gegevens zoals beschreven door HCPCS-code G2012. We hebben verder verduidelijkt dat de 20 minuten tijd die nodig is om de diensten van CPT-codes 99457 en 99458 in rekening te brengen, zowel tijd voor het leveren van zorgmanagementdiensten als tijd voor de vereiste interactieve communicatie kan omvatten" (nadruk toegevoegd).
De taal in de Factsheet geeft aan dat CMS' voorstel om een volledige interactie van 20 minuten met de patiënt te eisen, uiteindelijk is verworpen. Het voorafgaande exemplaar van de CMS 2021 Final Rule bevat deze verduidelijking echter niet en lijkt rechtstreeks in tegenspraak met de Factsheet van CMS.
Houd er rekening mee dat het voorafgaande exemplaar van de 2021 Final Rule nog niet is gepubliceerd in het Federal Register, dus het is nog niet de officiële door de HHS goedgekeurde regel. De 2021 Final Rule staat gepland voor publicatie in het Federal Register op 28 december 2020. Er is dus tijd voor CMS om technische correcties aan te brengen om deze tegenstrijdigheid op te helderen. We hopen dat CMS dergelijke actie onderneemt, aangezien de richtlijnen voor interactieve communicatie een van de meest controversiële en verwachte elementen van de Final Rule was.
Zoals vermeld in onze vorige analyse, zou het idee om 20 minuten interactieve communicatie met de patiënt te vereisen van RPM een buitenbeentje maken in vergelijking met andere gelijkaardige diensten zoals chronische zorg management diensten (CCM), waarvoor CMS duidelijk is geweest dat de op tijd gebaseerde vereisten bestaan uit een combinatie van interactieve communicatie met de patiënt, monitoring en beheer van het zorgplan van de patiënt. De aard van de RPM code descriptoren zelf - die "monitoring en management" als onderdeel van de dienst opnemen - suggereert dat er ook andere tijd wordt besteed dan alleen communicatie met de patiënt. Het is onduidelijk waarom CMS voor RPM een andere aanpak zou kiezen dan voor CCM en andere gelijkaardige diensten.
Dit is geen triviaal onderscheid. Een dergelijke interpretatie betekent dat de arts en het klinisch personeel de RPM moeten gebruiken, de gegevens moeten analyseren, beoordelen, het zorgplan overeenkomstig moeten bijwerken en ook minstens 20 minuten per maand aan de telefoon of video met de patiënt moeten praten. Als een arts bijvoorbeeld in totaal 40 minuten besteedt aan deze activiteiten, maar slechts 19 minuten van die tijd daadwerkelijk besteedt aan het praten aan de telefoon/video met de patiënt, zou de arts niet in aanmerking komen om CPT 99457 te factureren. Een dergelijke interpretatie lijkt niet consistent met het gebruik van RPM-technologie. Er wordt ook geen voldoende onderscheid gemaakt tussen RPM- en CCM-diensten, de laatste zijn ontworpen om meer directe interventie/interactie met de patiënt te hebben. Een dergelijke interpretatie lijkt inderdaad niet te stroken met de vorige richtlijnen van CMS dat artsen CCM en RPM kunnen "stapelen", waarbij ze beide in dezelfde maand factureren, zolang de arts de minuten niet dubbel telt. De koppeling van RPM en CCM is zinvol omdat ze zeer complementair zijn; RPM laat de arts gegevens raadplegen en analyseren in real-time gedurende de maand, en CCM laat de arts tussenbeide komen en de zorg voor de patiënt begeleiden gedurende de maand (idealiter gebruik makend van de Een redelijkere lezing van de codeomschrijving en intentie is wat uiteengezet wordt in de Factsheet, nl, dat de interactieve communicatie met de patiënt deel uitmaakt van het minimum van 20 minuten, maar dat de arts ook tijd voor zorgbeheer kan opnemen, zoals tijd besteed aan het bekijken en analyseren van de RPM-gegevens van de patiënt en bepalen hoe het zorgbeheer dienovereenkomstig moet worden gewijzigd.
7. Welk type RPM-apparaten komen in aanmerking voor Medicare?
Het RPM-apparaat moet voldoen aan de FDA-definitie van een medisch hulpmiddel zoals beschreven in sectie 201(h) van de Federal, Food, Drug and Cosmetic Act. CMS bevestigde dat er geen taal in het CPT Codebook staat die aangeeft dat het RPM hulpmiddel door de FDA goedgekeurd/geregistreerd moet zijn, maar een dergelijke goedkeuring kan gepast zijn. CMS stelde ook niet dat het RPM-apparaat moet worden voorgeschreven door een arts, hoewel een dergelijk voorschrift opnieuw nodig kan zijn, afhankelijk van het medische hulpmiddel.
Het RPM-apparaat moet fysiologische gegevens van de patiënt digitaal (d.w.z. automatisch) uploaden (d.w.z. gegevens kunnen niet door de patiënt zelf worden geregistreerd of zelf worden gerapporteerd). Zoals bij elke dienst die aan een Medicare-begunstigde wordt geleverd, moet het gebruik van een RPM-apparaat voor het digitaal verzamelen en doorsturen van fysiologische gegevens van een patiënt redelijk en noodzakelijk zijn voor de diagnose of behandeling van de ziekte of verwonding van de patiënt of om het functioneren van een misvormd lichaamsdeel te verbeteren. Verder moet het RPM-apparaat gebruikt worden om betrouwbare en geldige fysiologische gegevens te verzamelen en door te geven die inzicht geven in de gezondheidsstatus van de patiënt om een behandelingsplan te ontwikkelen en te beheren.
8. Hoeveel dagen per maand moet het RPM-apparaat gegevens monitoren en rapporteren?
Noot van de redactie: Op 19 januari 2021, na de datum waarop dit artikel werd gepubliceerd, heeft CMS een correctie uitgegeven ter verduidelijking van haar oorspronkelijke commentaar in de 2021 Physician Fee Schedule Final Rule. In de correctie stond: "zelfs als er meerdere medische hulpmiddelen aan een patiënt worden verstrekt, kunnen de diensten die verband houden met alle medische hulpmiddelen door slechts één behandelaar worden gefactureerd, slechts één keer per patiënt, per periode van 30 dagen, en alleen als er ten minste 16 dagen aan gegevens zijn verzameld." Lees meer op deze link.
De monitoring moet gedurende ten minste 16 dagen van een periode van 30 dagen plaatsvinden om de CPT-codes 99453 en 99454 te kunnen factureren. CMS verklaarde dat deze twee codes niet meer dan één keer mogen worden gerapporteerd voor een patiënt gedurende een periode van 30 dagen. In zijn commentaar erkende CMS dat een volledige monitoring van 16 dagen niet altijd nodig is, maar belanghebbenden hebben CMS geen klinische voorbeelden gegeven om aan te tonen dat minder dan 16 dagen gepast zou zijn. CMS heeft daarom afgezien van de vereiste periode van 16 dagen tijdens de PHE, maar zal deze afwijking niet verlengen na afloop van de PHE. Aan het eind van het PHE is 16 dagen monitoring vereist om CPT 99453 en 99454 te factureren.
CPT 99453 kan slechts eenmaal per zorgepisode worden gefactureerd, waarbij een zorgepisode wordt gedefinieerd als "beginnend wanneer de fysiologische bewakingsdienst op afstand wordt gestart en eindigend met het bereiken van de beoogde behandeldoelen".
CMS verklaarde ook: "medisch noodzakelijke diensten die verband houden met alle medische hulpmiddelen voor één patiënt kunnen slechts door één behandelaar worden gefactureerd, slechts één keer per patiënt per periode van 30 dagen en alleen als er ten minste 16 dagen aan gegevens zijn verzameld." Dit betekent dat CPT 99454 niet meer dan één keer per patiënt gefactureerd mag worden gedurende een periode van 30 dagen, zelfs als er meerdere hulpmiddelen aan een patiënt worden geleverd.
De opmerkingen van CMS over RPM die slechts door één behandelaar gefactureerd mag worden, is nieuw en wanneer gelezen in de context van de Final Rule, blijft het onduidelijk of CMS bedoelt dat een behandelaar niet meerdere RPM-diensten voor dezelfde patiënt in dezelfde maand kan factureren, of dat het betekent dat CMS slechts één RPM-claim per begunstigde per maand zal betalen. In het eerste geval zou een patiënt zich kunnen inschrijven voor verschillende RPM-programma's bij verschillende specialisten tijdens dezelfde periode (bv. een cardioloog voor de hartbehoeften van de patiënt en een endocrinoloog voor de diabetes van de patiënt) en elke specialist zou Medicare kunnen factureren voor hun respectievelijke RPM-diensten. In het laatste geval zou een patiënt zich kunnen inschrijven voor slechts één RPM-programma van de behandelaar, wat de manier is waarop CCM-diensten momenteel gestructureerd zijn. De CMS richtlijnen voor het factureren van CCM zijn uitdrukkelijk duidelijk over deze beperking, maar de RPM richtlijnen gebruiken geen gelijkaardige expliciete verklaring, dus er blijft een zekere dubbelzinnigheid bestaan.
9. Wat zijn de RPM-praktijkkostencodes?
CMS beschreef het RPM-proces als beginnend met de twee codes voor alleen praktijkkosten (99453 en 99454). Deze codes worden gewaardeerd om de tijd van het klinische personeel, benodigdheden en apparatuur te dekken, inclusief het medische apparaat voor het typische geval van monitoring op afstand. CPT-code 99453 wordt gewaardeerd om de tijd weer te geven die klinisch personeel besteedt aan het instrueren van een patiënt en/of zorgverlener over het gebruik van een of meer medische apparaten. CPT-code 99454 wordt gewaardeerd om het medische apparaat of de medische apparaten die aan de patiënt worden geleverd en de programmering van het medische apparaat voor herhaalde monitoring weer te geven. CMS verklaarde dat het medische apparaat of de medische apparaten die aan de patiënt worden geleverd en die worden gebruikt om fysiologische gegevens te verzamelen, worden beschouwd als apparatuur en als zodanig directe praktijkuitgaven zijn voor de code. Zorgverleners moeten altijd hun gecertificeerde facturerings- en codeerprofessionals raadplegen voor de juiste facturering van Medicare-apparatuur.
10. Wat zijn de RPM-bewakings- en beheerscodes?
Noot van de redactie: Op 19 januari 2021, na de datum waarop dit artikel werd gepubliceerd, heeft CMS een correctie gepubliceerd ter verduidelijking van het oorspronkelijke commentaar in de 2021 Physician Fee Schedule Final Rule. De correctie herinnerde artsen eraan dat het universum van RPM-gerelateerde codes niet beperkt is tot alleen CPT-codes 99091, 99453, 9454, 94557 en 99458. Er zijn aanvullende, meer specifieke codes beschikbaar voor facturering die monitoring op afstand mogelijk maken (bijvoorbeeld CPT-code 95250 voor continue glucosemonitoring en CPT-codes 99473 en 99474 voor zelfgemeten bloeddrukmonitoring). Als er een specifiekere code beschikbaar is om een dienst te beschrijven, schrijft het CPT-handboek voor dat de specifiekere code moet worden gefactureerd. Lees meer op deze link.
Dit is nog een voorbeeld van een eerste richtlijn van CMS waarin ze de "volgorde van gebeurtenissen" voor een RPM-programma uiteenzetten. CMS verklaarde dat na het analyseren en interpreteren van de op afstand verzamelde fysiologische gegevens van een patiënt, de verzamelde en doorgestuurde fysiologische gegevens kunnen worden geanalyseerd en geïnterpreteerd zoals beschreven door CPT-code 99091. Deze code omvat alleen professioneel werk en wordt geschat op een totaal van 40 minuten werk van een arts of een niet-arts (NPP), waaronder 5 minuten werk voorafgaand aan de dienst (controle van het dossier); 30 minuten werk tijdens de dienst (bijv. analyse en interpretatie van gegevens, rapport op basis van de fysiologische gegevens en een eventueel telefoongesprek met de patiënt) en 5 minuten werk na de dienst (documentatie van het dossier). In zijn commentaar verklaarde CMS dat de volgende stap in RPM de ontwikkeling van een behandelplan is, gebaseerd op de analyse en interpretatie van de gegevens van de patiënt. Op dit punt ontwikkelt de arts een behandelplan met de patiënt en beheert het plan totdat de doelen van het behandelplan zijn bereikt, wat het einde van de episode van zorg betekent. CPT-code 99457 en zijn add-on code, CPT-code 99458, beschrijven de behandeling en managementdiensten in verband met RPM en omvatten het werk van zowel professionals als klinisch personeel.
In de Final Rule van 2021 heeft CMS zijn standpunt kenbaar gemaakt dat codes 99091 en 99457 beide in dezelfde periode kunnen worden gefactureerd, op voorwaarde dat dezelfde tijd niet aan beide codes wordt toegewezen. CMS nam dit standpunt in ondanks opmerkingen van de AMA dat CMS de codes verkeerd begrijpt omdat "de CPT-codeset duidelijk is in de parenthesen die bij beide codes horen dat het niet gepast is om CPT-codes 99091 en 99457 samen te rapporteren."
Conclusie
Ondanks enkele overblijvende onzekerheden, bevordert de CMS definitieve regel het vermogen van RPM diensten om inkomsten te genereren en de ervaring van patiëntenzorg te verbeteren. We zullen CMS blijven volgen voor eventuele regelwijzigingen of richtlijnen over RPM en de sector.
Ga voor meer informatie over telegeneeskunde, telegezondheidszorg, virtuele zorg, patiëntenbewaking op afstand, digitale gezondheid en andere innovaties op het gebied van gezondheid, inclusief het team, publicaties en ervaringen van vertegenwoordigers naar Foley's Telemedicine & Digital Health Industry Team.
