Het oordeel van artsen ter discussie stellen: loopt uw instelling het risico aansprakelijk te worden gesteld op grond van de False Claims Act?

Veel zorgverleners die oudere patiënten behandelen, zijn afhankelijk van vergoedingen van Medicare en nemen aanzienlijke maatregelen om te zorgen voor een correcte facturering en naleving van de regels. Afhankelijk van de uitkomst van een zaak die onlangs aan het Amerikaanse Hooggerechtshof is voorgelegd, kunnen zorgverleners in het hele land echter binnenkort worden onderworpen aan een verhoogde aansprakelijkheid op grond van de False Claims Act (FCA).

De Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) eisen dat artsen de medische noodzaak van veel diensten certificeren als voorwaarde voor vergoeding. CMS eist bijvoorbeeld dat artsen certificeren dat een patiënt terminaal ziek is (wat betekent dat de patiënt nog zes maanden of minder te leven heeft) voordat het agentschap hospicezorg vergoedt. Evenzo eist CMS een artsencertificering voor bepaalde gedekte langdurige zorg na een ziekenhuisopname die wordt verleend door SNF's.

Historisch gezien heeft CMS in de context van hospicezorg aangegeven dat artsen zich geen zorgen hoeven te maken over aansprakelijkheid als gevolg van betwistingen van hun klinische oordeel te goeder trouw (zie CMS, Hospice Care Enhances Dignity And Peace As Life Nears Its End, CMS Pub. 60AB, Transmittal AB03-040, 28 maart 2003). Maar een recente uitspraak van het federale Hof van Beroep, Care Alternatives v. United States ( Care Alternatives), 952 F.3d 89 (3d Cir. 2020), heeft deze garantie in twijfel getrokken, en de uitkomst van de zaak zou aanzienlijke gevolgen kunnen hebben voor zorgverleners in het hele land.

Om een FCA-zaak met succes aanhangig te maken, moet de eiser bewijzen dat de betreffende claims "onjuist" waren. De rechtbanken in het land zijn verdeeld over wat een onjuiste claim is, en met name over de vraag of het klinische oordeel van een arts over medische noodzaak als "onjuist" kan worden beschouwd in het kader van de FCA-aansprakelijkheid. Hoewel 'objectieve onwaarheid' niet in de FCA zelf voorkomt, erkennen praktijkbeoefenaars en sommige rechtbanken dit als een juridische theorie dat er objectief verifieerbare feiten moeten zijn om te bewijzen dat een claim onjuist is. Voor rechtbanken die een objectieve onwaarheidsnorm hebben aangenomen, kan het klinische oordeel van een arts te goeder trouw over het algemeen niet als onjuist worden beschouwd, omdat een klinisch oordeel niet objectief verifieerbaar is.

Care Alternatives tegen Verenigde Staten, et al.

Deze kwestie ligt nu bij het Amerikaanse Hooggerechtshof in Care Alternatives. In deze zaak hebben vier niet-medische werknemers van Care Alternatives, een in New Jersey gevestigde hospice-aanbieder, een qui tam-procedure aangespannen waarin zij beweren dat Care Alternatives valse claims heeft ingediend voor patiënten die niet terminaal waren en dus niet in aanmerking kwamen voor Medicare-hospicevergoedingen. De eisers baseerden zich op de getuigenis van een deskundige arts die medische dossiers had bekeken en had vastgesteld dat de verklaringen van terminale ziekte voor een aantal patiënten niet voldoende werden ondersteund door onderliggende medische noodzaak. In wezen voerden de eisers aan dat het medisch advies van de certificerende arts onjuist was en dat Care Alternatives daarom aansprakelijk was voor FCA-boetes.

Voor het Third Circuit Court of Appeals voerde Care Alternatives aan dat bewijs van objectieve onjuistheid nodig zou zijn om de claim te handhaven, en dat het klinische oordeel van een arts niet als onjuist kan worden beschouwd in het kader van de FCA-aansprakelijkheid. Ter ondersteuning van zijn argument voerde Care Alternatives specifiek aan dat het bepalen van de levensverwachting een onnauwkeurige wetenschap is, en verwees het naar de CMS-richtlijn dat artsen zich geen zorgen hoeven te maken over aansprakelijkheid op basis van een klinisch oordeel te goeder trouw (zie CMS Pub. 60AB). Care Alternatives voerde verder aan dat CMS de onnauwkeurige aard van het voorspellen van de levensverwachting erkent door hospice-uitkeringen toe te staan aan patiënten die langer dan zes maanden leven met een terminale ziekte, op voorwaarde dat een arts opnieuw bevestigt dat de patiënt terminaal is. Dit versterkte het standpunt van Care Alternatives dat een claim objectief onjuist moet zijn voordat deze van belang is voor een besluit van CMS om deze niet uit te betalen.

Het Third Circuit Court oordeelde uiteindelijk echter dat het medisch oordeel van een arts als onjuist kon worden beschouwd, wat betekent dat objectieve onjuistheid niet noodzakelijk is voor aansprakelijkheid op grond van de FCA. Het Third Circuit oordeelde met name dat een verklaring van medische noodzaak als onjuist kon worden beschouwd als een jury oordeelde dat de beoordeling van dezelfde medische dossiers door een deskundige arts overtuigender was. Omdat "onjuist" niet is gedefinieerd in de FCA, baseerde het Derde Circuit zich op het gewoonterecht en oordeelde dat een mening onjuist kan zijn voor aansprakelijkheidsdoeleinden. Het Derde Circuit verwees ook naar United States v. Paulus, waarin het Zesde Circuit Hof van Beroep oordeelde dat medische adviezen "aansprakelijkheid voor fraude kunnen veroorzaken wanneer ze niet oprecht worden gegeven door degene die ze geeft . . . " (894 F.3d 267, 275 (6th Cir. 2018)).

De uitspraak van het Derde Circuit staat in contrast met de uitspraken van andere circuitrechtbanken, die hebben geoordeeld dat eisers objectieve onjuistheid moeten aantonen om een vordering op grond van de FCA ontvankelijk te maken. In United States v. AseraCare, een soortgelijke zaak waarbij een hospice-aanbieder betrokken was, oordeelde het Elfde Circuit Hof van Beroep bijvoorbeeld dat een verschil in redelijke meningen tussen artsen niet voldoende is om een claim onjuist te maken in de zin van de FCA (938 F.3d 1278, 1301 (11th Cir. 2019)). Het Fourth, Seventh en Tenth Circuit hebben ook expliciet een objectieve onwaarheidsnorm aangenomen. Daarentegen hebben zowel het Ninthals het Third Circuitde objectieve onwaarheidsnorm expliciet verworpen. Deze verdeeldheid tussen de circuits vormde de basis voor het verzoek van Care Alternatives om herziening door het Amerikaanse Hooggerechtshof. Het Hooggerechtshof zal in de komende maanden bekendmaken of het het verzoek van Care Alternatives zal aanvaarden en de beslissing van het Third Circuit op grond van de merites zal herzien.

Implicaties voor zorgverleners

De uitkomst van Care Alternatives zou aanzienlijke gevolgen kunnen hebben voor zorgverleners. Als het Hooggerechtshof het verzoek tot herziening van Care Alternatives inwilligt en vervolgens bepaalt dat objectieve onjuistheid geen noodzakelijk element is onder de FCA, kunnen zorgverleners worden blootgesteld aan een verhoogd risico op rechtszaken. Als objectieve onjuistheid niet noodzakelijk is, zou een eiser namelijk een jury kunnen bereiken door simpelweg een deskundige arts te vinden die bereid is om het oneens te zijn met de oorspronkelijke verklaring van medische noodzaak van de behandelende arts. Bovendien zou een uitspraak dat objectieve onjuistheid niet vereist is voor aansprakelijkheid op grond van de FCA, zorgverleners blootstellen aan financiële aansprakelijkheid op basis van medische noodzaak. Als reactie hierop zouden zorgverleners kunnen kiezen voor kostbare maatregelen om het risico op rechtszaken te verminderen.

Belangrijk is dat verschillende Circuit Courts, waaronder het Tweede en Achtste Circuit, de norm van 'objectieve onwaarheid' niet expliciet hebben aangenomen of verworpen. Dit betekent dat als het Hooggerechtshof het verzoek om herziening van Care Alternatives afwijst, deze Circuit Courts verplicht zouden zijn om de norm van objectieve onwaarheid te aanvaarden (of te verwerpen). Zoals de situatie nu is, worden zorgverleners in het hele land blootgesteld aan verschillende niveaus van procesrisico's vanwege de verdeeldheid tussen de Circuit Courts. Zo zijn zorgverleners binnen het Derde Circuit – New Jersey, Pennsylvania en Delaware – nu op grond van de FCA aansprakelijk voor mogelijke drievoudige schadevergoeding en boetes op basis van medische beoordelingen van artsen, terwijl anderen, waaronder die in het Elfde Circuit (Alabama, Florida en Georgia), kunnen aandringen op het aantonen van objectieve onwaarheid voordat zij aansprakelijk worden gesteld.

Prominente brancheorganisaties, waaronder de American Medical Association, de American Health Care Association en PhRMA, steunen Care Alternatives in deze zaak en stellen in amicus curiae-brieven dat objectieve onjuistheid noodzakelijk moet zijn voor aansprakelijkheid op grond van de FCA. De steun van deze organisaties geeft aan dat de meeste zorgverleners in het algemeen van mening zijn dat het klinische oordeel van een arts niet de basis mag vormen voor aansprakelijkheid op grond van de FCA.

De uitkomst van Care Alternatives kan ernstige gevolgen hebben voor zorgverleners, met name voor hospices, SNF's en andere instellingen die kwetsbare oudere patiënten behandelen die onder Medicare vallen. Als het Hooggerechtshof uiteindelijk de norm voor objectieve onjuistheid verwerpt, lopen zorgverleners een groter risico op FCA-rechtszaken en moeten zij wellicht beschermende maatregelen overwegen om dat risico te beperken.