Aflevering 16: Gemeenschapsgezondheidscentra: problemen waarmee FQHC's vandaag de dag worden geconfronteerd
In deze aflevering praat Adam Hepworth, senior adviseur bij Foley, met Trent Stechschulte van Equitas Health overactuele kwesties met betrekking tot Federally Qualified Health Centers (FQHC's).
Adam Hepworth is senior adviseur en advocaat op het gebied van gezondheidszorg bij Foley & Lardner LLP. Zijn praktijk richt zich op Medicaid en Medicare, interne audits en onderzoeken, wetgeving inzake privacy in de gezondheidszorg en naleving van wetgeving inzake fraude en misbruik in de gezondheidszorg. Adam heeft ziekenhuizen, Federally Qualified Health Centers (FQHC's) en andere zorgverleners vertegenwoordigd in talrijke administratieve beroepen tegen Medicaid. Hij pleitte in de zaak Tulare Pediatric Health Care Center v. State Department of Health Care Services, wat resulteerde in een uitspraak van het Hof van Beroep van Californië waarin de staat werd verplicht om FQHC's een Medi-Cal-tarief per bezoek te betalen dat hun volledige kosten weerspiegelt wanneer zij een contract sluiten met een externe medische groep.
Trent Stechschulte is General Counsel & Compliance Officer bij Equitas Health. Trent behaalde zijn Bachelor of Arts in geschiedenis aan de Ohio State University en een Juris Doctor aan het Cleveland-Marshall College of Law, waar hij een certificaat in gezondheidsrecht behaalde aan het Center of Health Law & Policy. Aan het Cleveland Marshall College of Law werd Trent verkozen tot hoofdredacteur van het Journal of Law & Health. Momenteel houdt Trent toezicht op de juridische afdeling en het complianceprogramma bij Equitas Health. Als General Counsel werkt Trent regelmatig samen met het management, zorgverleners, apothekers en ander personeel aan een breed scala aan gezondheidszorg- en bedrijfskwesties. Hij is voorzitter van de Compliance Committee van Equitas Health en werkt samen met afdelingsdirecteuren om hun complianceplannen uit te voeren.
We raden je aan om de podcast in zijn geheel te beluisteren.
Hieronder volgt een transcriptie van deze podcast. U kunt hier een pdf-versie downloaden.
Houd er rekening mee dat de onderstaande interviewtekst niet woordelijk is. We doen ons best om u een samenvatting te geven van wat er tijdens de show aan bod komt. Bedankt voor uw begrip en veel plezier met de show!
Adam Hepworth
Mijn naam is Adam Hepworth en ik ben advocaat bij Foley, gespecialiseerd in Medicaid en Medicare, naleving van wetten inzake fraude en misbruik in de gezondheidszorg, en administratieve beroepen. Ik werk veel samen met federaal erkende gezondheidscentra of FQHC's, die het onderwerp zijn van deze podcast. Voor degenen die hier niet bekend mee zijn: FQHC's zijn gemeenschapsgezondheidscentra die een speciale status krijgen in ruil voor het bedienen van een achtergestelde bevolkingsgroep en het voldoen aan een aantal basisvereisten die zijn vastgesteld door HRSA, de Health Resources and Services Administration. FQHC's bedienen voornamelijk patiënten met een laag inkomen die Medicaid hebben of onverzekerd zijn.
In de podcast van vandaag bespreken we actuele kwesties voor FQHC's. Deze centra zijn een cruciaal onderdeel geworden van de respons op de pandemie en ontvangen aanzienlijke overheidssubsidies en andere steun omdat ze goed gepositioneerd zijn om de meest kwetsbare personen te bereiken die gezondheidszorg nodig hadden, waaronder COVID-tests en vaccins tijdens de pandemie. We hebben het geluk dat we vandaag Trent Stechschulte bij ons hebben, algemeen juridisch adviseur en compliance officer bij Equitas Health, een FQHC die jaarlijks tienduizenden patiënten bedient in Ohio, Kentucky en West Virginia, met 21 kantoren in 13 steden. Equitas Health is een van de grootste zorgorganisaties voor LGBTQ-personen en mensen met hiv/aids in de Verenigde Staten. Het bedrijf exploiteert ook apotheken voor patiënten in Ohio en Texas. Trent werkt al ongeveer zeven jaar bij Equitas. Ik heb het voorrecht gehad om het afgelopen jaar met Trent samen te werken, onder meer bij het geven van enkele presentaties. Ik ben dan ook erg blij dat hij hier vandaag aanwezig is.
Trent, welkom bij de podcast.
Trent Stechschulte
Hartelijk dank, Adam. Als u wilt, kunnen we meteen beginnen, aangezien we maar weinig tijd hebben. Vindt u dat goed?
Adam Hepworth
Het eerste waar ik het met je over wil hebben, Trent, is dat we ons nu in een wat vreemde situatie bevinden, waarin het land na de pandemie weer langzaam opengaat, maar sommige mensen nog steeds terughoudend zijn en veel dingen op afstand gebeuren die een paar jaar geleden nog persoonlijk zouden zijn geweest. Wat zijn de grootste operationele en juridische hindernissen waar je FQHC mee te maken heeft in deze overgangsperiode?
Trent Stechschulte
Dat is een heel goede vraag, en het sluit aan bij wat u eerder zei, namelijk dat FQHC's voornamelijk Medicaid-patiënten en onverzekerden bedienen, waardoor budgetten en cashflow altijd een uitdaging zijn geweest voor FQHC's. Aan het begin van de COVID-pandemie waren veel FQHC's flexibel en konden ze vrij snel overschakelen op telezorg, maar het is niet verwonderlijk dat veel FQHC's dat niet konden omdat ze niet over het kapitaal beschikken om te investeren in een telezorginfrastructuur of om talent aan te werven om dat soort programma's echt operationeel te maken. Zoals we al hebben besproken, werd van FQHC's als advocaten op het gebied van gezondheidsregelgeving verwacht dat ze Medicaid-ontheffingen, Medicare-ontheffingen, licentieontheffingen en andere regelgevende ontheffingen waarop hun activiteiten waren gebaseerd, bijhielden en operationeel maakten. De gezondheidszorggemeenschap, natuurlijk verpleegkundigen, zorgverleners en medisch assistenten, reageerde hier natuurlijk zeer flexibel en snel op. De juridische gemeenschap, advocaten zoals jij, Adam, en het advocatenkantoor Foley, waren indrukwekkend in het geven van realtime advies en je zag dat advies ook daadwerkelijk realtime effect hebben op gezondheidscentra.
De meeste bedrijfsjuristen zoals ik waren druk bezig om alles op orde te houden en een soort compliancekader voor die ontheffingen te creëren, en dat is iets waar we nog steeds dagelijks mee bezig zijn. Vanuit mijn perspectief was de reactie op COVID als volgt: voortdurende berichtgeving over de veranderingen, vergaderingen over hoe de veranderingen op de juiste manier konden worden doorgevoerd, en gesprekken over welke ontheffingen permanent zouden blijven en welke zouden verdwijnen zodra de noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid voorbij was. In het begin wisten we niet hoe lang de lockdowns zouden duren, hoe lang de ontheffingen zouden blijven bestaan, wat de werkelijke impact van COVID zou zijn, en de zorg was of we ons bedrijfsmodel moesten veranderen. Ik denk dat veel gezondheidscentra in de gemeenschap hiermee te maken hebben.
Nu de beroepsorganisaties veel van de regels rond het uitoefenen van telezorg hebben opgeheven, is dat waar we het over hebben gehad. Maar één ding waar we volgens mij niet genoeg over praten, is de impact die COVID heeft gehad op de geestelijke gezondheidszorg en hoe belangrijk het was dat telezorg zijn intrede deed in de geestelijke gezondheidszorg, maar ook de operationele uitdagingen waarmee veel gezondheidscentra in de gemeenschap te maken hebben die werken met maatschappelijk werkers en hoe de zorg voor onze hoogrisicopatiënten moet worden gecoördineerd. Maatschappelijk werkers zijn verantwoordelijk voor het coördineren van huisvesting, voedselhulp, voorlichting over gezondheidszorg, het zorgen dat een patiënt een ziektekostenverzekering heeft en het coördineren van recepten voor sommige patiënten. Omdat COVID betekende dat we met subsidieverstrekkers moesten samenwerken om te begrijpen hoe we patiënten het beste konden helpen, zijn veel van die subsidievoorschriften, zoals u al zei, veranderd. Er zijn veel subsidies verstrekt om dit aan te pakken, maar COVID heeft het systeem dat zich bezighield met dakloosheid, armoede en een probleem waarbij anders vermijdbare infectieziekten zich in veel hogere mate dan elders verspreidden, al een schok gegeven.
Adam Hepworth
Dat is echt interessant. Ik wilde even tussenbeide komen, omdat ik je hoorde praten over maatschappelijk werkers en het coördineren van deze andere gebieden, en ik denk dat sommige mensen zich misschien niet realiseren in hoeverre FQHC's bij dat soort inspanningen betrokken zijn. Ik heb in het verleden wat werk gedaan op het gebied van sociale determinanten van gezondheid, waar we het ook al over hebben gehad. Voor degenen die niet weten wat die term betekent: hij wordt door Amerikaanse overheidsinstanties gedefinieerd als de omstandigheden op de plaatsen waar mensen wonen, leren, werken en spelen, die in feite van invloed zijn op hun gezondheid en de risico's en resultaten op het gebied van levenskwaliteit. Het idee is dus dat medische zorg je maar tot op zekere hoogte helpt en dat zaken als onderwijs, voedselzekerheid, huisvesting en openbare veiligheid soms veel belangrijker zijn, vooral in de meest kwetsbare gemeenschappen die daar niet over beschikken. Ik denk dat het erg interessant zou zijn om iets te horen over hoe FQHC's in de frontlinie staan bij het aanpakken van een aantal van deze kwesties, omdat het voor sommige mensen misschien nieuw is dat een gezondheidszorgorganisatie, een gemeenschapskliniek, bij deze inspanningen betrokken is.
Trent Stechschulte
Veel van die prioriteiten op het gebied van volksgezondheid waar u het over hebt, zullen momenteel vertraging oplopen of juist verergeren. Zo zijn bijvoorbeeld het drugsgebruik en het aantal sterfgevallen door overdoses in Ohio op dit moment hoger dan ooit. Ons gezondheidscentrum biedt een naalduitwisselingsprogramma aan en we hebben zorgcoördinatoren en testspecialisten in dienst. De mentale gezondheidsproblemen als gevolg van de pandemie verergeren de epidemie die in Ohio woedt, maar we zien ook dat gezondheidscentra veel van de preventieve activiteiten moeten uitvoeren die anders door gezondheidsdiensten zouden worden beheerd. De gezondheidsdiensten gebruiken hun middelen om op COVID te reageren, zoals het hoort, maar ze hebben gezondheidscentra en andere partners gevraagd om de patiënten te behandelen die traditioneel onder de bevoegdheid van de dienst vallen.
Een voorbeeld in Ohio is een drastische toename van syfilis. Op dit moment weten we niet precies waarom, maar we zien nu aangeboren syfilis en baby's die met syfilis worden geboren, iets wat zo zeldzaam is dat het nu met bijna alarmerende regelmaat voorkomt. Onze medewerkers werken dus aan dat soort gezondheidsafdelingen, maar als je het hebt over sociale determinanten van gezondheid, hebben we het veel gehad over telezorg, toch? Telegezondheidszorg opent zeker veel deuren voor gezondheidscentra in de gemeenschap, maar het maakt gezondheidszorg ook tot een voorrecht als telegezondheidszorg de enige manier is om toegang te krijgen tot die gezondheidszorg. Er zijn zoveel mensen die we proberen te bereiken, maar die we met technologie niet kunnen bereiken.
We hebben het gehad over, en ik denk dat zelfs jij in een podcast hebt gesproken over de vergrijzende bevolking en het vinden van unieke manieren om hen toegang te geven tot technologie, maar wat we zien is dat we proberen contact te leggen met de transgender tiener die uit het huis van zijn ouders is gezet en geen telefoon heeft, of de drugsverslaafde die geen mobiel nummer of betrouwbaar mobiel nummer heeft, of de recent werkloze dienstverlener die zich geen maandelijkse kosten kon veroorloven om zijn telefoon te behouden en niet langer naar zijn huisarts gaat voor diabetesbehandeling. Dus als je het hebt over sociale determinanten van gezondheid, ja, onderwijs, ja, armoede, ja, waar je woont, zelfs ras is een sociale determinant van gezondheid, maar nu beginnen we te zien dat toegang tot technologie ook een sociale determinant van gezondheid is.
Adam Hepworth
Dat is heel interessant. Als je deze nieuwe taken op je neemt en de volksgezondheidsinstanties begrijpelijkerwijs overweldigd zijn door alle COVID-maatregelen, denk je dan dat dit een langdurige systeemverandering teweegbrengt, of denk je dat alles over een paar jaar weer teruggaat naar hoe het was, als COVID hopelijk achter ons ligt en de volksgezondheidsinstanties weer doen wat ze vroeger deden?
Trent Stechschulte
Ten eerste denk ik niet dat telezorg zal verdwijnen. Ik denk dat er misschien wat veranderingen komen in de regels voor wat je met telezorg kunt doen, maar ik denk dat het echt belangrijk is om weer meer aandacht te geven aan financiering voor dingen als syfilis en hiv. Ohio had een heel ambitieus doel om de overdracht van hiv en aids tegen 2030 met 90% te verminderen, en het is niet dat de cijfers stijgen, maar ze blijven hangen, wat zorgwekkend is. Op dit moment – en ik bedoel, je bent bedrijfsadvocaat op het gebied van gezondheidszorg, veel van de mensen die naar deze podcast luisteren zijn misschien ook bedrijfsadvocaten op het gebied van gezondheidszorg – de civielrechtelijke geldboetes in het kader van de anti-smeergeldwet staan enkele uitzonderingen toe voor FQHC om prikkels te geven, maar de meeste van die prikkels kunnen patiënten aanmoedigen om goedkope preventieve of eerstelijnszorg te zoeken, en op een gegeven moment moeten we een gesprek voeren over de vraag of volksgezondheidsdiensten technologie moeten subsidiëren of meer prikkels moeten geven voor deze patiënten met een laag inkomen, toch?
Ik denk dat dit aantoont dat, hoewel telezorg meer mensen bereikt, er nog steeds veel bevolkingsgroepen tussen wal en schip vallen. Om te onderstrepen hoe belangrijk gezondheidscentra in de gemeenschap op dit moment zijn, wil ik een concreet voorbeeld geven, omdat ik niet wil dat iedereen denkt dat ik hier alleen maar clichés verkondig. Vorige week hadden we een verhaal over een 22-jarige die aan het begin van de pandemie zijn baan als ober verloor en sindsdien hiv heeft opgelopen omdat hij bang was dat hij zich geen PrEP kon veroorloven, een pre-expositieprofylaxe. Dat is een pil die je één keer per dag inneemt en die bij dagelijks gebruik voor 99% beschermt tegen hiv.
Hij was werkloos en had geen verzekering, dacht dat hij het zich niet kon veroorloven, maar voor ons is het heel persoonlijk. Wat hadden we beter kunnen doen op het gebied van marketing? Hoe hadden we hem kunnen bereiken zodat we hem die PrEP hadden kunnen geven zonder dat hij zich zorgen hoefde te maken over de kosten? Hoe kunnen gezondheidscentra laten zien dat er, zelfs als je je baan en verzekering kwijtraakt, nog steeds mogelijkheden zijn om veilig te blijven? Adam, wat je zegt, dat is een groot deel van het creatieve denkwerk dat we voortdurend met elkaar bespreken.
Adam Hepworth
Het is hartverscheurend, maar ook krachtig om een concreet voorbeeld als dit te hebben om te begrijpen wat er op het spel staat bij sommige van de dingen waar we het over hebben. U noemde iets wat volgens mij een terugkerende spanning is in de gezondheidszorg, namelijk dat er enerzijds wetten tegen fraude en misbruik zijn die gericht zijn op prikkels voor patiënten, omdat ze zich zorgen maken over overmatig gebruik en onnodige zorg en over het beschermen van het zorgstelsel tegen die schade. Maar aan de andere kant hebben we deze trends van integrale zorg, waarbij we ons richten op de sociale determinanten van gezondheid en een uitgebreider pakket van gezondheids- en niet-gezondheidsdiensten aan patiënten aanbieden om echt effectiever te zijn in onze resultaten. En die twee dingen komen soms met elkaar in conflict, waardoor je een vreemde situatie krijgt waarin innovatieve Medicaid-ontheffingsprogramma's of andere overheidsinitiatieven, zoals verantwoordelijke zorgorganisaties, willen dat je uitgebreide zorgmanagementactiviteiten voor patiënten uitvoert, maar zonder specifieke ontheffingen van wetten tegen fraude en misbruik, loop je in strijd met het traditionele regelgevingskader voor de gezondheidszorg.
Het zou interessant zijn om te horen hoe u die spanning ervaart. Om daarop in te haken, wilde ik u iets vragen over de pandemie. Wat mij toen erg opviel, was de snelheid waarmee overheidsinstanties in actie kwamen en probeerden zorgverleners meer flexibiliteit te geven op het gebied van regelgeving, veel van de traditionele wetten tegen fraude en misbruik op te heffen, de vergoedingen te verhogen of het gebruik van technologieën zoals telezorg te vergemakkelijken. Ik weet dat dat waarschijnlijk voor alle zorgverleners enorm belangrijk was, maar vooral voor FQHC's. Kunt u iets vertellen over hoe dat was en welke lessen u daaruit hebt geleerd? Wat moet er volgens u permanent worden gemaakt als we verdergaan?
Trent Stechschulte
Ik heb het al even gehad over de sprint om al deze veranderingen operationeel te maken, de sprint om patiënten voor te lichten over deze technologie en hoe ze toegang kunnen krijgen tot deze technologie, en luister, we bedienen een zeer diverse patiëntenpopulatie als het gaat om betalers. We hebben jonge werkenden met een particuliere verzekering en we hebben mensen met Medicaid. We bedienen veel verschillende patiëntenpopulaties, dus we waren uiterst effectief in het telezorgproces met onze maatschappelijk werkers, die volgens mij een superintegraal onderdeel zijn van onze gezondheidszorg en echt hebben geholpen bij het organiseren en helpen van patiënten om met die veranderingen om te gaan. Toch? Dus we zijn er nog steeds mee bezig. Gelukkig zijn er niet veel patiënten uit de zorg gevallen, maar er zijn er wel een paar, dus dat is iets waar we voortdurend mee bezig zijn.
De tweede vraag die volgens mij belangrijk blijft, betreft uiteraard de regels voor patiënten en zorgverleners. De regels voor zorgverleners houden in dat zorgverleners zich op elke gewenste locatie kunnen bevinden wanneer ze patiënten behandelen en dat patiënten zich buiten het verzorgingsgebied of binnen het verzorgingsgebied kunnen bevinden voor het vervoer per lijkwagen. Wat ik daarmee bedoel, is dat FQHC's eigenlijk zijn opgezet vanuit de premisse dat bepaalde delen van een stad of een landelijk gebied onderbediend zijn, en dat er daarom gemeenschapsgezondheidscentra zijn opgericht om in de behoeften van deze gemeenschap te voorzien. Nu, met telezorg, zien we veel patiënten binnen ons bereik, dat wil zeggen in ons servicegebied, maar we zien ook veel patiënten die verhuizen en hun zorgverlener niet willen verliezen, die ons, Equitas Health, specifiek zien als een LGBTQIA-plus-servicelocatie waar ze terecht kunnen en zich niet gestigmatiseerd voelen voor bijvoorbeeld gedragsgezondheid.
Ik denk dus dat er iets moet veranderen aan de verwachtingen ten aanzien van wat wel en niet onder de verantwoordelijkheid van FQHC's valt, en ik denk dat andere gezondheidscentra in de gemeenschap hetzelfde voelen, namelijk dat veel patiënten verhuizen en door hun eigen zorgverlener behandeld willen worden.
Adam Hepworth
En dit houdt volgens mij echt verband met de explosieve groei van telezorg, waar we al een paar keer op hebben gewezen, want twintig jaar geleden zou het, als je naar een andere staat verhuisde, volgens mij voorbij zijn geweest. Je kon niet meer naar dezelfde huisarts blijven gaan, maar nu leven we in een wereld waarin telezorg tijdens de pandemie zo'n vlucht heeft genomen dat het daadwerkelijk mogelijk is om die relatie in stand te houden. Ik ben dus benieuwd... heeft Equitas in deze periode grote veranderingen doorgevoerd in zijn capaciteit en levering van telegezondheidszorg, die verder zijn gegaan dan iedereen had verwacht? Zit ik goed met wat hier de oorzaak van is, of zie ik iets over het hoofd?
Trent Stechschulte
Nee, nee. Je hebt helemaal gelijk, en ik denk dat we veel patiënten zien die zijn verhuisd. Ik bedoel, dat veroorzaakt – alleen al vanuit het oogpunt van naleving – een apart probleem, omdat we ervoor moeten zorgen dat de patiënten die we zien, door zorgverleners worden behandeld die in die staten een vergunning hebben. Als een patiënt bijvoorbeeld naar Michigan verhuist, een staat verderop, moet onze zorgverlener een vergunning hebben in Michigan om die patiënt daar te mogen behandelen. Als je dus geen workflow hebt waarbij je bij elke stap controleert waar de patiënt zich bevindt of waar hij woont, krijg je een klein nalevingsprobleem, maar dat is niet waar we het hier over hebben.
Maar ja, wat ik zie is dat patiënten die anders een uur of anderhalf uur moesten reizen om naar Equitas Health te komen, nu via telezorg onze zorgverleners kunnen raadplegen. We krijgen veel meer patiënten die naar ons toe willen komen omdat we nu beter bereikbaar zijn via telezorg. We zijn de afgelopen zeven jaar bij Equitas Health gestaag gegroeid. We blijven groeien, maar het is niet zo dat we plotseling een enorme toestroom van patiënten krijgen. Het is gewoon een langzame groei en we zien dat patiënten voor ons kiezen in plaats van voor een zorgverlener die misschien om de hoek zit.
Adam Hepworth
En toen u plotseling die veranderingen moest doorvoeren om een uitgebreid telezorgprogramma operationeel te maken, was er toen iets dat volgens u uniek was aan het feit dat het een FQHC betrof? Ik weet dat u al heeft gezegd dat u een organisatie bent die vaak krap bij kas zit. Dit zijn patiënten met een laag inkomen. Dat brengt zijn eigen belemmeringen met zich mee. Hoe bent u met die uitdagingen omgegaan?
Trent Stechschulte
Ik zal u een voorbeeld geven. We maakten ons grote zorgen over het stilvallen van het openbaar vervoer, want zelfs patiënten die gebruik konden maken van telezorg moesten hun recepten op de een of andere manier ophalen. Het was dan ook van groot belang dat veel vrijstellingsregels werden opgeheven en dat bepaalde verzekeraars en PBM's hun bezorgbeperkingen opheffen. Nu we recepten kunnen bezorgen bij patiënten die we anders niet konden bereiken, is dat belangrijk omdat onze patiënten nu hun medicijnen kunnen krijgen die ze anders niet konden krijgen of niet meer konden krijgen. Onze apotheker belde ons met de vraag: "Luister, deze patiënt kan hier niet komen. Kunnen we de patiënten naar hen toe brengen? Wat is het juridische risico daarvan? Zijn we verzekerd? Is dat fraude, verspilling en misbruik?" We moesten dus elk van die gevallen analyseren en het bezorgen van medicijnen was een belangrijke kwestie.
Een ander punt dat ik nog even wil aanstippen en dat volgens mij het vermelden waard is, is dat de vergoeding voor virtuele consulten en e-consulten enorm belangrijk was voor FQHC's, omdat er veel van die korte gesprekken van 10 tot 15 minuten of virtuele consulten kunnen plaatsvinden. En ik denk dat het daadwerkelijk helpt bij overmatig gebruik van diensten, omdat in plaats van patiënten te vertellen dat ze naar de kliniek moeten komen, deze virtuele bezoeken kunnen voorzien in de zorgbehoeften van de patiënt. En dus vullen we de agenda's van onze zorgverleners niet dagelijks met patiënten die anders via korte virtuele bezoeken kunnen worden geholpen.
Adam Hepworth
Dat is heel interessant. Ik werk met veel FQHC's in Californië, waar de Medicaid-instantie van de staat tijdens de pandemie is begonnen met het vergoeden van telefonische consulten aan FQHC's op basis van een noodplanwijziging van de staat. Dit was echt een reddingsboei voor veel van deze klinieken, omdat dit de enige manier was waarop ze sommige patiënten konden bereiken. Sommige patiënten beschikken niet over de technologie om een volledig audiovisueel consult te volgen, maar ze kunnen wel bellen en een telefonisch consult volgen. Ik vroeg me af wat uw ervaringen hiermee zijn in Ohio en de andere staten waar u werkzaam bent?
Trent Stechschulte
Dat is eigenlijk interessant dat je dat ter sprake brengt, want we hadden in het begin wel wat vragen over wat er gebeurt als je de helft van het bezoek audiovisueel doet en de andere helft alleen via de telefoon, omdat het internet uitvalt of de technologie faalt. En dus zijn we daar veel problemen mee tegengekomen, omdat je sjablonen hebt en bepaalde dingen in je EMR en je bedrijfsvoering hebt ingebouwd om ervoor te zorgen dat een groot deel van dit risico wordt opgevangen, toch? En dus hoeven je zorgverleners niet al deze keuzes te maken. Als ze een audiovisueel sjabloon gebruiken, maar overschakelen naar een telefonisch bezoek, is er veel training nodig om dat om te zetten naar een telefonisch bezoek.
Je hebt gelijk. Het helpt ons om heel flexibel te zijn, vooral met de meer kwetsbare bevolkingsgroepen. Ik denk echt dat het aanbieden van verschillende manieren om gezondheidszorg te krijgen heel goed zal zijn voor FQHC's en hun patiëntenpopulatie.
Adam Hepworth
Ik wil graag overschakelen naar een ander onderwerp, omdat ik weet dat u daar ervaring mee hebt die ik erg interessant en waardevol vind. U bent dus algemeen juridisch adviseur bij Equitas Health, maar ik weet dat u ook zeer betrokken bent bij de 340B-inspanningen van de National Association of Community Health Centers, en 340B is momenteel een zeer actueel onderwerp, met name voor FQHC's. Het is nog geen jaar geleden dat de vereniging van FQHC's het ministerie van Volksgezondheid en Human Services voor de rechter daagde om een administratieve geschillenbeslechtingsprocedure af te dwingen voor 340B-controverses met fabrikanten om bepaalde vermeende overtredingen af te handelen. En zelfs sinds die rechtszaak zijn er een aantal belangrijke ontwikkelingen geweest in 340B die volgens mij druk uitoefenen op de 340B-aanbieders zoals FQHC's. Omdat u zo'n uniek inzicht heeft in deze kwestie, zou u ons misschien een realiteitscheck kunnen geven of een update over de stand van zaken met betrekking tot een aantal van deze kwesties?
Trent Stechschulte
Natuurlijk, en eerlijk gezegd kan het nuttig zijn om gewoon te beginnen met het benadrukken van het belang van 340B. Veel zorgverleners die deel uitmaken van het vangnet zijn afhankelijk van de korting die het 340B-programma biedt om hun diensten te financieren. Het programma is opgezet vanuit het besef dat FQHC's verplicht zijn om patiënten te accepteren, ongeacht hun betalingsvermogen, en met zo'n grote Medicaid-populatie is de korting in wezen essentieel geworden om patiënten te kunnen blijven verzorgen. Dus ja, ik ben lid van het uitvoerend comité van het Ryan White's HIV/AIDS 340B-comité, of RWC 340B, en we praten hier veel over. Ik weet dat ik bij Equitas Health een aantal collega's heb die in verschillende besturen en uitvoerende comités op nationaal niveau zitten. Er is veel activiteit geweest rond het 340B-programma. Dat is al jaren zo, maar de laatste tijd is er veel druk geweest.
Het eerste punt betreft de uitsluitingen van contractapotheken. De afgelopen jaren hebben fabrikanten namelijk aangegeven dat ze alleen 340B-kortingen zullen verstrekken via één contractapotheek voor elke gedekte entiteit. Dat is een vreemde beperking, toch? Het komt er in feite op neer dat gedekte entiteiten geen korting kunnen krijgen als ze een contract hebben met apotheken die hun patiëntenpopulatie bedienen, toch? Het komt zelden voor dat alle patiënten van een FQHC gebruikmaken van één apotheek. Soms zitten een CVS en een Walgreens tegenover elkaar, toch? De fabrikanten weten dat, en het is iets wat niet in de wet is voorzien. Deze fabrikanten hopen ervoor te zorgen dat ze de wettelijk verplichte korting niet hoeven te geven.
Een andere ontwikkeling is dat fabrikanten proberen om informatie over betalingen en claims voor afleveringen bij contractapotheken te verkrijgen. Er zijn geen regels die vereisen dat betrokken entiteiten dat niveau van gegevens aan fabrikanten verstrekken, en het is een van die dingen waarbij we gewoon weer een reden willen verzamelen om te proberen een reden te vinden waarom we dat willen uitsluiten. En in feite hebben fabrikanten specifieke dure geneesmiddelen uitgesloten van het 340B-programma. Nogmaals, iets wat niet wordt overwogen door de wet in een bizarre vereiste, omdat kortingen niet gebaseerd mogen zijn op de prijs van het medicijn.
Dus de regering heeft, zoals u al zei, op de fabrikanten gereageerd door te zeggen dat zij niet bevoegd zijn om de regels voor contractapotheken te handhaven. HRSA en HHS gingen zelfs zo ver om te zeggen dat fabrikanten de wet overtreden. Ziekenhuizen hebben een rechtszaak aangespannen om HHS te dwingen fabrikanten te dwingen. Begunstigden hebben een rechtszaak aangespannen. En tegelijkertijd is er een rechtszaak gaande over het administratieve geschillenbeslechtingsproces of ADR-proces. Dus in januari – en ik geloof dat de eerste regel in 2010 kwam – heeft HHS het langverwachte ADR-proces geïmplementeerd dat het proces van te hoge betalingen aan ziekenhuizen en gedekte entiteiten oploste, en opnieuw was er onmiddellijk verzet van de fabrikanten.
Al deze processen worden momenteel op verschillende manieren door de rechtbank behandeld. Er zijn verschillende fabrikanten en rechtszaken gaande, en dan is er nog de kwestie van de modifiers, met name PBM-modifiers, en de aanhoudende bezorgdheid over discriminerende vergoedingen. PBM's en fabrikanten eisen via hun leveranciershandleidingen dat gedekte entiteiten hun 340B-claims vooraf identificeren, zodat ze weten hoeveel 340B-voorraad elke gedekte entiteit gebruikt. We denken dat ze dit doen omdat ze hopen discriminerend te vergoeden, wat betekent dat PBM's en fabrikanten gedekte entiteiten daadwerkelijk tegen een lager tarief vergoeden, afhankelijk van of ze een 340B-leverancier zijn. Sommigen van hen doen dit tijdens het aanvraagproces, wat betekent dat u, om lid te worden van het netwerk, moet aangeven of u 340B-geneesmiddelen verstrekt, en als dat het geval is, krijgt u een lagere vergoeding van de staat.
Er zijn verschillende staten en voorstanders die antidiscriminatiebepalingen in de wet hebben opgenomen, zoals Ohio, Utah, West Virginia, Oregon, South Dakota, Minnesota, Montana en Tennessee. De wetten variëren naargelang ze alleen van toepassing zijn op contractapotheken of dat ze discriminerende vergoedingen volledig moeten verbieden. Maar een probleem waar veel beleidsmakers in deze staten tegenaan lopen, zijn de vertrouwelijkheidsbepalingen en de betalingsovereenkomsten en -aanvragen zelf. Dus wat ik u nu vertel, vertellen we ook aan wetgevers. En wanneer zij vragen om inzage in de overeenkomsten, zeggen we dat we de overeenkomst niet met hen kunnen delen omdat dit in strijd zou zijn met het contract.
We zeggen dus altijd dat het argument dat we geen bewijs hebben dat er sprake is van discriminerende vergoedingen, wetgevers er niet van mag weerhouden een regel in te voeren die dit verbiedt, want hoe dan ook, het moet worden verboden. En als ze geen regel invoeren, Adam, eerlijk gezegd, als ze geen regel invoeren, is het bijna alsof ze deze fabrikanten of PBM's impliciet aanmoedigen om discriminerende vergoedingen in te voeren. Dat is dus een zeer algemeen overzicht van de aanvallen op de 340B. En het houdt CEO's van gezondheidscentra 's nachts wakker. Het houdt HIV/AIDS-dienstverleners ook behoorlijk wakker. Dit is waarschijnlijk de grootste aanval op een 340B-programma sinds lange tijd.
Adam Hepworth
Ik bedoel, zelfs als ik alleen maar je samenvatting hoor, is het ingewikkeld en veelzijdig. Ik weet dat je geen glazen bol hebt, maar ik vraag me af: denk je dat als dit wordt opgelost, dat dan via de rechter zal gebeuren, of denk je dat er actie van het federale congres nodig zal zijn, of misschien zullen de staatswetten het oplossen, of is het gewoon iets waar op vele fronten tegen gevochten moet worden en moet je het kwestie voor kwestie aanpakken?
Trent Stechschulte
Ja. Ik denk dat er vanuit wetgevend oogpunt waarschijnlijk wettelijke verduidelijking zal komen met betrekking tot de uitsluiting van contractapotheken of de uitsluiting van medicatie. De kwesties rond claimidentificatie en het ADR-proces zullen waarschijnlijk via rechtszaken worden opgelost. De discriminerende vergoeding wordt al behandeld door de wetgevende macht van de staat. Het probleem is echter in hoeverre dit van toepassing is op Medicare en het federale Medicare-programma. En dus denk ik dat veel rechtszaken daar een oplossing voor zullen bieden.
Adam Hepworth
Ja. We hebben het gehad over commerciële betalers, maar ik weet dat veel Medicaid-programma's en Medicare ook een ander tarief betalen voor 340B-geneesmiddelen. Die drukken dus ook op de marges van gezondheidscentra aan de kant van de federale overheid.
Trent Stechschulte
Precies, en dus is veel ervan te danken aan inspanningen van onderaf. Hier in Ohio bijvoorbeeld heeft Equitas samen met de lokale vereniging van gezondheidscentra en begunstigden een geweldige inspanning van onderaf geleverd en de zaak bepleit bij het ministerie van Medicaid en de wetgevers. En dat was zeer succesvol. We zien dat zich herhalen in andere staten, omdat zodra je de basisprincipes van PBM's uitlegt, namelijk dat ze FQHC's niet op discriminerende wijze mogen vergoeden, ze ernaar kijken en niet eens denken dat dit gebeurt. Daarom vragen ze om de contractuele bepalingen, omdat ze zeggen: "Dat deden ze niet." Het draait dus allemaal om belangenbehartiging op staats- en lokaal niveau, en dat werkt.
Adam Hepworth
Oké. Dat is heel interessant om te horen. Ik denk dat onze tijd hier bijna om is. Dus ik wil je bedanken, Trent. Het was een waar genoegen om vandaag met je te spreken. Ik werk al sinds het begin van mijn carrière bij Foley met FQHC's en ze behoren tot mijn favoriete soorten zorgverleners, zowel vanwege de cruciale missie die ze vervullen als vanwege de zeer interessante complexe juridische kwesties die hun activiteiten omringen. En ik denk dat we daar vandaag een voorproefje van hebben gekregen met de diepgang en breedte van de ervaringen die je hebt gedeeld. Het is altijd een genoegen om met mensen uit de FQHC-gemeenschap te praten, en ik ben erg blij dat we deze kans hebben gehad om met elkaar te praten.
Trent Stechschulte
Ik waardeer het, Adam. En het is altijd fijn, en nogmaals, jij en Foley en advocaten zoals jij bij advocatenkantoren zoals Foley maken het werk van FQHC zoveel gemakkelijker door hoe goed jullie hebben gereageerd op de COVID-pandemie. En ik denk soms dat we advocatenkantoren in dat opzicht niet genoeg waarderen, hoe geweldig de reactie van de juridische gemeenschap op de COVID-pandemie was. Dus nogmaals, heel erg bedankt voor alles wat jij en Foley doen.
Adam Hepworth
Dank u wel. Dat is erg aardig van u.
