De federale regering publiceert een voorlopige definitieve regel (deel 1) ter uitvoering van de No Surprises Act

De afgelopen jaren hebben zowel de federale overheid als een aantal staatswetgevers gezocht naar een oplossing voor de facturering door zorgverleners buiten het netwerk, ook wel 'Out of Network Billing' (OON Billing) genoemd en vaak negatief aangeduid als 'verrassingsfacturen'. In een eerdere blogpost hebben we een aantal eerdere pogingen van de wetgever om deze kwestie aan te pakken besproken, waaronder het Executive Order on An America-First Healthcare Plan, dat op 24 september 2020 werd uitgevaardigd en waarin de belangstelling van de federale overheid voor deze kwestie werd benadrukt. Sindsdien is tijdens de regering-Trump de No Surprises Act aangenomen en in december 2020 ondertekend, en is op 1 juli 2021 de eerste reeks uitvoeringsregels door de regering-Biden gepubliceerd.

Deze tweeledige inspanningen zijn gericht op het terugdringen van OON-facturering, wat meestal gebeurt als een patiënt met een zorgverzekering onverwachts zorg krijgt van een zorgverlener of in een instelling die niet tot zijn of haar zorgnetwerk behoort. Vaak komt de patiënt er pas weken later achter dat de zorgverlener of instelling niet tot het netwerk behoort, als hij of zij een rekening krijgt die veel hoger is dan verwacht.

Houd er rekening mee dat Medicare, Medicaid, Indian Health Services, Veterans Affairs Health Care of TRICARE OON-facturering al verbieden of ernstig beperken, dus de No Surprises Act (de wet) en de bijbehorende voorschriften zijn in het algemeen van toepassing op collectieve zorgverzekeringen en zorgverzekeraars die collectieve of individuele zorgverzekeringen aanbieden, evenals op verzekeraars in het Federal Employees Health Benefit Program (gezamenlijk: gedekte verzekeringen).

Voor meer informatie over OON-facturering verwijzen wij u naar onze blogpost van 6 oktober 2020.

Geen Verrassingenwet

Op 11 december 2020 hebben verschillende congrescommissies gezamenlijk een tweepartijenovereenkomst aangekondigd "om patiënten te beschermen tegen medische rekeningen buiten het netwerk en om eerlijkheid te bevorderen in betalingsgeschillen tussen verzekeraars en zorgverleners, zonder de premies voor patiënten te verhogen of in te grijpen in krachtige, reeds bestaande oplossingen op staatsniveau". De wetgeving werd op 27 december 2020 met een aantal kleine wijzigingen ondertekend als de "No Surprises Act". De bepalingen leggen in bepaalde situaties verplichtingen op aan gedekte plannen om dekking te bieden voor artikelen en diensten die worden geleverd door niet-deelnemende zorgverleners, en aan zorgverleners om balansfacturering uit te sluiten en gespecificeerde vergoedingen te accepteren. De bepalingen van de wet die van toepassing zijn op gedekte verzekeringen worden van kracht voor verzekeringsjaren die beginnen op of na 1 januari 2022, en de bepalingen die van toepassing zijn op zorgverleners, zorginstellingen en aanbieders van luchtambulancediensten worden van kracht op 1 januari 2022. De wet geeft instanties ook de opdracht om uitvoeringsregels en -voorschriften vast te stellen.

Tussentijdse regel voor juli

Op 1 juli 2021 hebben het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS), het ministerie van Arbeid, het ministerie van Financiën en het Office of Personnel Management de eerste reeks uitvoeringsbepalingen voor de wet gepubliceerd: "Requirements Related to Surprise Billing; Part I" (Vereisten met betrekking tot verrassingsfacturen; deel I). De regel van 1 juli (de IFR ) is een voorlopige definitieve regel, met de mogelijkheid om opmerkingen in te dienen, die tot doel heeft de wet op een aantal manieren ten uitvoer te leggen. De belangrijkste onderdelen van de IFR zijn:

1. Bepalingen die van toepassing zijn op de dekking van spoedeisende hulp verleend door een ziekenhuis of een onafhankelijke, zelfstandige spoedeisende hulpafdeling.
2. Bepalingen die van toepassing zijn op niet-spoedeisende diensten die worden verleend door niet-deelnemende zorgverleners in bepaalde deelnemende instellingen.
3. Vereisten voor zorgverleners met betrekking tot het in rekening brengen van het eigen risico voor spoedeisende hulp, niet-spoedeisende hulp en luchtambulancediensten.
4. Kennisgevingen vereist van zorgverleners en instellingen.
5. Bescherming met betrekking tot de keuze van een eerstelijnszorgverlener.
6. Het opzetten van klachtenprocedures voor medische rekeningen buiten het netwerk en restfacturering.

1. Dekking van spoedeisende hulp. De IFR vereist dat gedekte verzekeringen die enige vergoeding voor spoedeisende hulp bieden, dekking bieden ongeacht of het ziekenhuis of de zelfstandige spoedeisende hulpverlener binnen het netwerk (deelnemend) of buiten het netwerk (niet-deelnemend) valt. Dergelijke spoedeisende hulp moet ook worden gedekt:

• zonder rekening te houden met enige voorafgaande toestemmingsvereiste; en
• indien geleverd door een leverancier buiten het netwerk,
  • zonder administratieve vereisten of beperkingen op te leggen die strenger zijn dan die welke gelden voor deelnemende zorgverleners en spoedeisende hulpafdelingen binnen het netwerk;
  • zonder patiënten een eigen bijdrage (bijvoorbeeld medeverzekering of eigen risico) op te leggen die hoger is dan die voor items en diensten binnen het netwerk die worden uitgevoerd door deelnemende zorgverleners en spoedeisende hulpafdelingen;
  • door te specificeren dat alle betaalde kostenbijdragen meetellen voor het eigen risico binnen het netwerk of het maximale eigen risico; en
  • zonder rekening te houden met enige voorwaarde of bepaling van de dekking, behalve de uitsluiting of coördinatie van uitkeringen, een door de wet toegestane aansluiting of wachttijd, of toepasselijke vereisten inzake kostendeling.

Voor de toepassing van de IFR omvatten "spoedeisende hulp" diensten die worden verleend vóór de stabilisatie van de patiënt en ook diensten die na stabilisatie worden verleend door een zorgverlener buiten het netwerk met betrekking tot een spoedeisend bezoek, tenzij (i) de arts vaststelt dat de patiënt in staat is om met niet-medisch vervoer naar een deelnemende zorgverlener of instelling binnen een redelijke afstand te reizen, (ii) de zorgverlener of instelling een schriftelijke kennisgeving verstrekt met een lijst van deelnemende zorgverleners die de diensten verlenen, (iii) een kennisgeving wordt verstrekt aan de patiënten, inclusief een schatting te goeder trouw van het bedrag dat de patiënt in rekening kan worden gebracht, (iv) de patiënt in staat is om geïnformeerde toestemming te geven, en (v) aan alle vereisten van de staatswetgeving is voldaan.

De vereiste om de kostendeling te beperken tot het bedrag van de kostendeling binnen het netwerk bepaalt dat de zorgverlener of instelling binnen 30 dagen na de datum van de factuur moet vaststellen of de diensten worden gedekt. Verder vereist de IFR dat gedekte plannen de toepasselijke kostendeling bepalen op basis van het volgende bedrag: (i) als de staat een All-Payer Model Agreement heeft, het bedrag onder een dergelijke overeenkomst, (ii) als er geen toepasselijke All-Payer Model Agreement is, een bedrag dat wordt bepaald door de staatswet, of (iii) als geen van beide van toepassing is, het laagstebedragvan de gefactureerde kosten of het "kwalificerende betalingsbedrag".Het in aanmerking komende betalingsbedrag is het mediane contracttarief van het gedekte plan voor het artikel of de dienst, gecorrigeerd voor stijgingen van de kosten van levensonderhoud. (De IFR bevat bepalingen voor het vaststellen van het mediane contracttarief van een gedekt plan.)

Een niet-deelnemend ziekenhuis of onafhankelijke zelfstandige spoedeisende hulpafdeling die onder dergelijke omstandigheden spoedeisende hulp verleent, ontvangt van de gedekte verzekering het tarief voor zorg buiten het netwerk, minus eventuele eigen bijdragen. Het tarief voor zorg buiten het netwerk voor een artikel of dienst is (i) het bedrag dat is vastgesteld in een toepasselijke All-Payer Model Agreement, (ii) indien er geen toepasselijke All-Payer Model Agreement is, het bedrag dat is vastgesteld in de staatswetgeving, (iii) indien er geen door de staatswet vastgestelde tarieven zijn, het bedrag dat is overeengekomen tussen het gedekte plan en de zorgverlener, of (iv) indien er geen overeenstemming wordt bereikt, een bedrag dat is vastgesteld door een onafhankelijke geschillenbeslechtingsinstantie (IDR), waarvoor de regelgeving nog moet worden gepubliceerd. De regelgeving laat de cruciale kwestie van de uiteindelijke berekening van de betalingstarieven over aan een tweede ronde van regelgeving.

2. Dekking van niet-spoedeisende diensten die worden uitgevoerd in bepaalde deelnemende instellingen en luchtambulancediensten. De IFR stelt ook eisen aan niet-spoedeisende artikelen of diensten die worden geleverd door niet-deelnemende zorgverleners in een deelnemende zorginstelling (waaronder ziekenhuizen, kritieke toegangsziekenhuizen, ambulante chirurgische centra en andere instellingen die onder de regelgeving vallen). Dergelijke bepalingen zijn met name (maar niet uitsluitend) gericht op niet-deelnemende ziekenhuisartsen, zoals, maar niet beperkt tot, anesthesisten en radiologen.

In wezen gelden dezelfde bepalingen ook voor luchtambulancediensten die worden geleverd door niet-deelnemende aanbieders, hoewel de IFR technisch gezien een aparte reeks regels creëert voor luchtambulancediensten buiten het netwerk.

Voor niet-spoedeisende artikelen en diensten die worden geleverd door niet-deelnemende zorgverleners in deelnemende zorginstellingen, moeten gedekte verzekeringen dekking bieden en dit als volgt doen:

• zonder een vereiste voor kostendeling door de patiënt op te leggen die hoger is dan de vereiste voor kostendeling indien de diensten door een deelnemende zorgverlener zouden worden verleend.
• het berekenen van de vereiste kostendeling alsof het in rekening gebrachte bedrag gelijk is aan de hierboven beschreven kosten (dat wil zeggen de kosten volgens een toepasselijke All-Payer Model Agreement, de door de staat goedgekeurde kosten of, indien deze niet van toepassing zijn, het laagste bedrag van de in rekening gebrachte kosten van de niet-deelnemende zorgverlener of het in aanmerking komende betalingsbedrag ( hierboven beschreven)).
• de niet-deelnemende zorgverlener het tarief voor zorg buiten het netwerk (ook hierboven beschreven) betalen voor de betrokken artikelen en diensten, minus de eigen bijdragen.
• het bepalen van de dekking binnen 30 dagen na verzending van de factuur voor de diensten.
• rekening houdend met alle kosten die de patiënt heeft betaald voor het eigen risico binnen het netwerk en de maximale eigen bijdrage binnen het netwerk.

3. Evenwichtige facturering; uitzonderingen op kennisgeving en toestemming. In het algemeen mogen niet-deelnemende zorgverleners die onder de IFR vallen (met inbegrip van niet-deelnemende spoedeisende hulpafdelingen en niet-deelnemende zorgverleners voor spoedeisende hulp, niet-deelnemende zorgverleners in deelnemende instellingen en niet-deelnemende luchtambulancediensten) patiënten/ingeschrevenen geen evenwichtige factuur sturen voor een bedrag dat hoger is dan het eigen risico van de patiënt/ingeschrevene.

Niet-deelnemende instellingen en niet-deelnemende zorgverleners met betrekking tot spoedeisende hulp en niet-deelnemende zorgverleners die niet-spoedeisende zorg verlenen in deelnemende instellingen kunnen het verbod op balansfacturering en andere bepalingen omzeilen indien zij een schriftelijke kennisgeving verstrekken en schriftelijke toestemming verkrijgen die is ondertekend door de patiënt/deelnemer, waarbij de kennisgeving en toestemming aan bepaalde criteria moeten voldoen. Voor spoedeisende hulp geldt de uitzondering voor kennisgeving en toestemming in feite voor diensten na stabilisatie.

De criteria voor kennisgeving en toestemming omvatten (i) een schriftelijke kennisgeving op papier of in elektronische vorm, indien praktisch, naar keuze van de patiënt/deelnemer, die in overeenstemming is met de richtlijnen en het formulier van het HHS; (ii) een afzonderlijk toestemmingsdocument dat uiterlijk 72 uur vóór de datum van levering van de artikelen en diensten (of op de datum van de afspraak indien de afspraak niet binnen 72 uur vóór de datum waarop de artikelen en diensten moeten worden geleverd, is gepland, maar de kennisgeving moet in alle gevallen ten minste drie uur vóór de levering van de artikelen of diensten worden verstrekt) aan de patiënt/deelnemer wordt verstrekt; en (iii) de patiënt/deelnemer stemt vrijwillig in met behandeling door de niet-deelnemende zorgverlener. De toestemming moet vrijwillig worden gegeven, moet worden verstrekt in de door HHS voorgeschreven vorm en op de door HHS voorgeschreven wijze, en mag niet worden ingetrokken voordat de artikelen zijn ontvangen. De IFR specificeert de vereisten voor de vorm van de kennisgeving en de toestemming en geeft een voorbeeldtekst. De zorgverlener moet de kennisgeving en de ondertekende toestemming aan de gedekte verzekering verstrekken.

De kennisgeving en toestemming om behandeling binnen het netwerk te vermijden, is niet beschikbaar of van toepassing met betrekking tot (A) niet-spoedeisende diensten, aanvullende diensten, namelijk (i) artikelen of diensten met betrekking tot spoedeisende geneeskunde, anesthesiologie, pathologie, radiologie en neonatologie, (ii) artikelen of diensten die worden geleverd door assistent-chirurgen, ziekenhuisartsen en internisten, (iii) diagnostische diensten, waaronder laboratorium- en radiologiediensten, en (iv) artikelen of diensten die worden geleverd door een niet-deelnemende zorgverlener als er geen deelnemende zorgverlener is die het artikel of de dienst in de instelling kan leveren); of (B) voor spoedeisende of niet-spoedeisende diensten, artikelen of diensten die worden geleverd als gevolg van onvoorziene medische behoeften die zich voordoen wanneer het artikel of de dienst wordt geleverd.

4. Kennisgeving door zorgverlener/instelling betreffende restfacturering. Elke zorgverlener en zorginstelling moet bepaalde informatie openbaar maken en op een openbare website plaatsen en verstrekken aan een ingeschrevene van een gedekte verzekering aan wie de zorgverlener/instelling artikelen of diensten levert. De informatie omvat:

• een verklaring van de vereisten en verboden met betrekking tot evenwichtige facturering;
• indien van toepassing, een verklaring waarin wordt uitgelegd welke wettelijke vereisten er gelden met betrekking tot de bedragen die de zorgverlener/instelling aan een ingeschrevene in rekening mag brengen als de zorgverlener of instelling niet deelneemt aan een gedekt plan; en
• een verklaring met contactgegevens van de staats- en federale instanties waarmee een persoon contact kan opnemen als hij of zij van mening is dat de zorgverlener of instelling een vereiste uit de kennisgeving heeft geschonden.

5. Selectie van primaire zorgverlener. Hoewel dit niet direct verband houdt met de kwestie van OON-facturering, schrijven de wet en de IFR voor dat een gedekte verzekering die een patiënt/deelnemer verplicht om een deelnemende primaire zorgverlener aan te wijzen, de patiënt/deelnemer moet toestaan om elke deelnemende primaire zorgverlener van de gedekte verzekering aan te wijzen die voldoet aan elke redelijke toepasselijke geografische locatie. Als het gedekte plan vereist of voorziet in de aanwijzing van een deelnemende primaire zorgverlener voor een kind, moet het gedekte plan de patiënt/deelnemer toestaan om een kinderarts die deelneemt aan het netwerk aan te wijzen als de primaire zorgverlener van het kind.

Verder mag een gedekt plan onder de IFR geen toestemming of verwijzing vereisen voor een vrouwelijke deelnemer die verloskundige of gynaecologische zorg zoekt bij een deelnemende professional die gespecialiseerd is in verloskunde of gynaecologie.

Een gedekt plan moet ook een kennisgeving verstrekken waarin elke ingeschrevene wordt geïnformeerd over de bepaling met betrekking tot de aanwijzing van een primaire zorgverlener, met inbegrip van de bepalingen betreffende een kinderarts en directe toegang zonder toestemming of verwijzing naar een verloskundige en gynaecoloog. De IFR biedt een modelformulier voor de kennisgeving.

6. Klachtenprocedures voor medische rekeningen buiten het netwerk met betrekking tot gedekte plannen. De IFR stelt een klachtenprocedure vast waarmee personen een klacht kunnen indienen bij HHS met betrekking tot gedekte plannen die niet voldoen aan de IFR. Binnen 60 dagen na het indienen van de klacht moet HHS reageren met betrekking tot de volgende stappen in het klachtenafhandelingsproces. HHS kan ook om aanvullende informatie vragen die nodig is om de klacht te behandelen. HHS zal de klacht vervolgens beoordelen om een besluit te nemen. De oplossing kan een verwijzing naar een andere federale of staatshandhavingsinstantie zijn, of een verwijzing van de gedekte verzekering voor een handhavingsmaatregel. HHS zal de klager een toelichting geven op de oplossing van de kwestie en de genomen maatregelen.

Daarnaast stelt de IFR een klachtenprocedure vast met betrekking tot aanbieders die de vereisten inzake balansfacturering overtreden.

Opmerkingen:

Opmerkingen van de industrie en consumenten over de voorlopige regel moeten uiterlijk op 7 september 2021 worden ingediend. U kunt uw opmerkingen elektronisch indienen door 'CMS-9909-IFC' in het zoekvenster in te voeren en vervolgens op 'Comment' (Opmerking) te klikken.

Vereisten met betrekking tot OON-facturering; Deel II

De tweede reeks regels, die nog moet worden gepubliceerd, zal het onafhankelijke geschillenbeslechtingsproces met betrekking tot het vaststellen van de tarieven buiten het netwerk definiëren en beschrijven.