Dit artikel verscheen oorspronkelijk in Healthcare Business Todayen wordt hier met toestemming opnieuw gepubliceerd.
De bestrijding van fraude in de gezondheidszorg is al tientallen jaren een topprioriteit voor de Amerikaanse overheid. In de loop der tijd zijn er verschillende trends ontstaan die een weerspiegeling zijn van de prioriteiten van de overheid en ook van de realiteit van een veranderende gezondheidszorgsector. Die trends kunnen verborgen gevolgen hebben. Hier zijn drie trends waar iedereen het over heeft, en enkele niet zo voor de hand liggende implicaties van elk daarvan:
Initiatieven in verband met het Paycheck Protection Program
We beginnen met het voor de hand liggende: het is een prioriteit van de Amerikaanse regering om op te treden tegen entiteiten die tijdens COVID-19 misbruik hebben gemaakt van het Paycheck Protection Program (PPP), bijvoorbeeld door ten onrechte aan te geven dat ze PPP-middelen nodig hadden, door dubbel te profiteren (middelen uit meerdere steunprogramma's ontvangen om dezelfde uitgaven te betalen) of door het ontvangen geld verkeerd te besteden.
Maar een minder voor de hand liggende trend die we verwachten, is PPP-fraude als aanvullende claim bij diverse andere fraudegevallen. De PPP-aanvraag vereist dat elke aanvrager verklaart dat "de aanvrager niet betrokken is bij activiteiten die illegaal zijn volgens federale, staats- of lokale wetgeving". PPP-aanvraag voor leners. Als een entiteit die wordt beschuldigd van het overtreden van de False Claims Act bijvoorbeeld PPP-middelen heeft ontvangen, verwachten we dat overheidsinstanties en klokkenluiders aanvullende claims zullen indienen dat de entiteit fraude heeft gepleegd in haar verklaring in het kader van een PPP-aanvraag dat de entiteit "niet betrokken is bij activiteiten die illegaal zijn volgens federale, staats- of lokale wetgeving". Dit betekent dat de drievoudige schadevergoeding (lees: 3x schadevergoeding) die in een False Claims Act-zaak wordt geëist, niet alleen betrekking heeft op de schade die naar verluidt is geleden in Medicare-fondsen (zoals gebruikelijk), maar ook op ontvangen PPP-fondsen en de bijbehorende boetes per "valse" PPP-aanvraag.
Bestrijding van fraude in telezorg
Zoals deze gemeenschap goed weet, heeft de telegezondheidszorgsector het afgelopen anderhalf jaar een snelle groei doorgemaakt. Bepaalde praktijken, die al vóór COVID-19 in toenemende mate de aandacht van de overheid trokken, blijven duidelijk de aandacht van de overheid trekken. Kijk maar naar de recente strafrechtelijke vervolging van meerdere leidinggevenden in de telegezondheidszorg die, volgens het ministerie van Justitie, "artsen en verpleegkundigen zouden hebben betaald om onnodige medische apparatuur, genetische en andere diagnostische tests en pijnstillers te bestellen, zonder enige interactie met de patiënt of na slechts een kort telefoongesprek met patiënten die ze nooit hadden ontmoet of gezien". Persbericht van het ministerie van Justitie.
Afgezien van voor de hand liggende blootstellingspunten, verwachten we een toename van beschuldigingen van subtielere fraude op het gebied van telezorg, met name in zaken op grond van de False Claims Act, en we verwachten dat deze trend al duidelijk zichtbaar is voor het ministerie van Justitie in zijn beoordeling van verzegelde zaken op grond van de False Claims Act en in zijn eigen initiatieven en handhavingsprioriteiten. We verwachten bijvoorbeeld claims van fraude met betrekking tot entiteiten die alleen audio-telegezondheidszorg gebruiken in gevallen waarin video vereist is; facturering voor het verlenen van diensten via telegezondheidszorg waar een persoonlijk bezoek vereist is; en het blijven opereren onder ontheffingen die zijn ingesteld tijdens de noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid, maar die inmiddels zijn verlopen. Onderzoeken in het kader van de False Claims Act en strafrechtelijke onderzoeken naar zorgfraude kunnen maanden of jaren in beslag nemen; zorgverleners zijn niet immuun voor controle zodra zij hun praktijken hebben aangepast aan wijzigingen en updates van de regels voor telezorg.
Handhaving met betrekking tot claims die bij particuliere verzekeraars zijn ingediend
De afgelopen jaren hebben we een toename gezien van het aantal gevallen waarin particuliere verzekeraars worden beschuldigd van frauduleuze claims in het kader van het Medicare Advantage-programma – of afgeleide programma's onder staatswetgeving – waarbij overheidsgeld in het geding is. We voorspellen een daarmee gepaard gaande trend van een toename van claims wegens vermeende fraude tegen particuliere verzekeringsmaatschappijen waarbij geen overheidsgeld in het geding is. Hoewel slechts twee staten wetten hebben die fraude tegen particuliere verzekeraars specifiek verbieden (de Insurance Frauds Prevention Act van Californië en de Insurance Claims Fraud Prevention Act van Illinois), kunnen andere staats- en federale wetten van toepassing zijn, evenals op onrechtmatige daad gebaseerde common law-theorieën. Bovendien kan de overheid claims wegens fraude – zowel tegen publieke als particuliere entiteiten – vervolgen op basis van strafrechtelijke bepalingen inzake post- en telegraaffraude.
Het lijdt geen twijfel dat deelnemers in de gezondheidszorg een belangrijk aandachtspunt zijn en blijven voor de overheid, en deze trends zijn slechts een deel van het verhaal. Naleving en risicobeperking zijn essentieel om de gevolgen van deze trends en andere vormen van overheidscontrole te voorkomen. En net zoals er front-end risicobeperkende en proactieve maatregelen zijn die entiteiten kunnen nemen om hun risicoprofiel te verlagen, zijn er doorgaans ook verdedigingsmiddelen die entiteiten kunnen inzetten wanneer ze onderworpen worden aan controle in het kader van een van deze trends, of anderszins.
