PE-bedrijf betaalt recordbedrag voor vermeende gebrekkige gezondheidszorg: valkuilen voor onoplettende partijen

In een persbericht dat op 14 oktober 2021 werd uitgegeven door het kantoor van Maura Healy, procureur-generaal van Massachusetts, werd een mogelijk baanbrekende schikking aangekondigd. Hieronder volgt een fragment uit het persbericht, gevolgd door onze conclusies.

In de grootste schikking in zijn soort hebben een private equity-bedrijf (PE) en voormalige leidinggevenden van South Bay Mental Health Center, Inc. (SBMHC) ermee ingestemd om 25 miljoen dollar te betalen voor het vermeend indienen van frauduleuze claims bij het Medicaid-programma van de staat, bekend als MassHealth, voor geestelijke gezondheidszorg die aan patiënten werd verleend door onbevoegde, ongeschikte en onvoldoende gecontroleerde medewerkers in klinieken in de hele staat.

Deze schikking is de grootste openbaar gemaakte schikking inzake zorgfraude door de overheid in de Verenigde Staten waarbij private equity toezicht houdt op zorgverleners, en tevens het hoogste bedrag dat een private equity-onderneming zelf heeft toegezegd te betalen om beschuldigingen van fraude door zorgbedrijven in haar portefeuille op te lossen. Het is ook de grootste schikking inzake Medicaid-fraude in Massachusetts.

"Het is van cruciaal belang dat mensen die geestelijke gezondheidszorg nodig hebben, worden behandeld door gekwalificeerde personen", aldus AG Healey. "We hebben actie ondernomen tegen deze verdachten omdat ze duizenden MassHealth-patiënten hebben achtergelaten met zorg zonder vergunning en zonder toezicht, terwijl MassHealth miljoenen dollars heeft betaald voor frauduleuze diensten. We zullen achter slechte actoren aangaan die de gezondheid en het welzijn van mensen in gevaar brengen om winst te maken."

In januari 2018 kwam het Openbaar Ministerie tussenbeide in een rechtszaak die aanvankelijk was aangespannen door een klokkenluider en voormalig werknemer van SBMHC tegen SBMHC, Peter J. Scanlon (die het bedrijf oprichtte, eigenaar was en tot april 2012 als CEO fungeerde), H.I.G. Growth Partners, LLC en H.I.G. Capital, LLC (gezamenlijk HIG, dat Community Intervention Services (CIS) oprichtte om SBMHC van Scanlon over te nemen), en Kevin P. Sheehan (CEO van CIS).

SBMHC heeft instellingen voor geestelijke gezondheidszorg in de hele staat, onder meer in Attleboro, Brockton, Cape Cod, Chelsea, Dorchester, Fall River, Lawrence, Leominster, Lowell, Lynn, Malden, Pittsfield, Plymouth, Salem, Springfield, Weymouth en Worcester.

Het kantoor van de procureur-generaal beweerde dat de in de klacht genoemde klinieken tijdens de betreffende periode aanzienlijke tekortkomingen vertoonden op het gebied van vergunningverlening en toezicht op therapeuten. Uit het onderzoek van de procureur-generaal bleek dat SBMHC op grote schaal ongecertificeerd, ongeschoold en onbegeleid personeel in dienst had in zijn instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, wat in strijd is met de voorschriften van MassHealth. Volgens degewijzigde klachtdie door het kantoor van de procureur-generaal en de klokkenluider is ingediend, heeft SBMHC de Massachusetts False Claims Act overtreden door frauduleuze declaraties in te dienen bij MassHealth voor geestelijke gezondheidszorg die werd verleend door ongecertificeerd, ongeschoold en onbegeleid personeel.

MassHealth betaalt voor geestelijke gezondheidszorg die wordt verleend aan MassHealth-leden door gekwalificeerde clinici en counselors die aan bepaalde licentie- en toezichtvereisten moeten voldoen. Geestelijke gezondheidscentra die personen in dienst hebben die geestelijke gezondheidszorg verlenen, moeten voldoen aan bepaalde kernvereisten op het gebied van toezicht die zijn vastgelegd in de toepasselijke regelgeving.

Deze schikking lost de beschuldigingen op dat HIG, Scanlon en Sheehan wisten dat SBMHC ongeoorloofde, ongekwalificeerde en onbegeleide diensten leverde in strijd met de wettelijke vereisten en ervoor zorgden dat frauduleuze claims bij MassHealth bleven worden ingediend door geen aanbevelingen over te nemen om SMBHC in overeenstemming te brengen met de regelgeving. HIG had een meerderheid van de zetels in de raad van bestuur van het bedrijf en Scanlon en Sheehan waren beiden CEO van SBMHC. In mei 2021 wees de rechtbank pogingen van HIG, Scanlon en Sheehan om deze beschuldigingen in de fase van het kort geding te verwerpen, af. Volgens de voorwaarden van de schikking zal HIG 19,95 miljoen dollar betalen, terwijl Scanlon en Sheehan de resterende 5,05 miljoen dollar zullen betalen. 

Infebruari 2018 stemde SBMHC ermee in om 4 miljoen dollar te betalen voor zijn rol in de regeling en ging het een vijfjarig nalevingsprogramma aan onder toezicht van een onafhankelijke toezichthouder om ervoor te zorgen dat zijn klinieken volledig zouden voldoen aan de MassHealth-voorschriften...".

Afhaalmaaltijden

• Bij typische PE-overnames brengen de verkopers een deel van hun aandelenkapitaal in bij de koper en nemen ze zetels in de raad van bestuur en/of managementfuncties in die vergelijkbaar zijn met die welke zij vóór de overname door de koper bekleedden. Dit heeft voordelen voor de continuïteit van het bedrijf als geheel, zowel voor klanten, werknemers als betalers. De kennis van de vorige eigenaren – zowel vóór als na de overname – wordt echter toegerekend aan de raad van bestuur als geheel als de PE-vertegenwoordigers in de raad van bestuur en de vorige eigenaren die hun aandelen hebben overgedragen, zij aan zij in de raad van bestuur zitten. Om uit de uitspraak van het Hof in kort geding te citeren: "op basis van kennis en krachtens "[HIG's] deelname aan de raad van bestuur van [C.I.S.], had HIG de macht om de overtredingen van de regelgeving te corrigeren..." Memorandum en beschikking, Civ. Act. Nr. 15-CV-13065-PBS (19 mei 2021).


• Pre-closing due diligence-memo's van klinische consultants, adviseurs, accountants en anderen kunnen dienen als basis voor het al dan niet sluiten van een deal, maar zodra een deal is gesloten, kunnen negatieve bevindingen in die memo's de basis vormen voor bevindingen van opzet, materialiteit en bewijs van causaliteit die nodig zijn om aansprakelijkheid vast te stellen op grond van de False Claims Act. Na de afsluiting moet aandacht worden besteed aan het corrigeren van praktijken die mogelijk in strijd zijn met de wet en/of het verrichten van passende terugbetalingen voor te veel betaalde bedragen die in dergelijke rapporten zijn vastgesteld, zoals vereist op grond van de federale 60-dagen terugbetalingsregel, 42 U.S.C. § 1320a-7k(d).Hoewel deze zaak dateert van vóór de huidige opkomst van virtuele gedragsgezondheidszorg (BH), benadrukt zij de risico's van het aanvragen van vergoeding voor diensten die direct toezicht en een klinische vergunning vereisen. Veel huidige virtuele BH-zorgmodellen maken gebruik van niet-bevoegd personeel, zoals "gezondheidscoaches", en hebben leveringsplatforms die het bieden van adequaat klinisch toezicht een uitdaging maken. Hoewel dit misschien geen direct probleem is bij puur particuliere betalingsclaims, is het een dreigende zorg nu publieke betalers hun dekking uitbreiden naar BH.


• Nergens in het vonnis of de pleitnota's werd gesproken over een nalevingsplan voor bedrijven dat de gedaagden zou hebben beschermd. Volgens de baanbrekende zaak In re Caremark International Inc. Derivative Litigation, 698 A. 2d 959 (Del. Ch. 1996) kan een effectief nalevingsplan voor bedrijven de basis vormen voor het vermijden van aansprakelijkheid van bestuurders of aandeelhouders. Om effectief te zijn, moet het management regelmatig verslag uitbrengen en moet de raad van bestuur indien nodig corrigerende maatregelen nemen.


• Het risico dat negatieve bevindingen uit due diligence leiden tot aansprakelijkheid voor PE-investeerders mag investeerders er niet van weerhouden om een passende due diligence op het gebied van gezondheidsregelgeving uit te voeren. Met name op het gebied van BH en digitale BH benadrukt deze beslissing dat de licentiestatus van aanbieders op alle niveaus moet worden bevestigd, het beleid van de doelonderneming inzake certificering en klinisch toezicht moet worden beoordeeld en het nalevingsprogramma moet worden geëvalueerd (met inbegrip van schriftelijk vastgelegde beleidsregels en procedures, notulen van vergaderingen van de nalevingscommissie en logboeken van de hotline). 

Samenvattend toont deze schikking aan dat PE-investeerders extra risico's moeten beoordelen en dat zij, volgens de toezichthoudende instanties, verantwoordelijkheden op zich kunnen nemen als gevolg van hun investeringen en hun voortdurende rol in de bedrijfsvoering. 

Foley is er om u te helpen bij de korte- en langetermijngevolgen van veranderingen in de regelgeving. Wij beschikken over de middelen om u te helpen bij deze en andere belangrijke juridische overwegingen met betrekking tot bedrijfsvoering en branchespecifieke kwesties. Voor vragen kunt u contact opnemen met de auteurs, uw Foley-partner of onze praktijkgroep Gezondheidszorg.