Nieuw in 2022: meer onderzoeken naar valse claims door het Amerikaanse ministerie van Justitie

Op 1 februari 2022 publiceerde het Amerikaanse ministerie van Justitie (DOJ) zijn jaarlijkse rapport waarin het zijn laatste successen op het gebied van de False Claims Act aanprees en reclame maakte voor weer een jaar met miljarden aan terugvorderingen. Met 5,6 miljard dollar is 2021 het jaar met de hoogste terugvorderingen voor het DOJ sinds 2014 en zoals gewoonlijk werd het grootste deel van het geld (meer dan 5 miljard dollar) geïnd uit de gezondheidszorgsector. Als we de schikking van 2,8 miljard dollar in de Purdue Pharma-zaak buiten beschouwing laten, komt 2021 meer in lijn met de terugvorderingen van de afgelopen jaren, hoewel de gezondheidszorg nog steeds centraal staat. Voor 2022 kan de gezondheidszorgsector de volgende trends op het gebied van de False Claims Act (FCA) verwachten.

Ten eerste zijn de advocaten van het DOJ meer dan ooit vastbesloten om zelf de sterkste zaken aan te spannen (in plaats van te vertrouwen op klokkenluiders). Uit de statistieken van 2021 blijkt dat de advocaten van het DOJ in 2021 203 nieuwe zaken hebben aangespannen, terwijl klokkenluiders 598 qui tam- procedures hebben aangespannen. Ongeveer 25% van de nieuwe FCA-zaken wordt behandeld door het DOJ. De terugvorderingen van het DOJ in 2021 resulteerden ook in een proportioneel hoger terugvorderingspercentage dan zaken die door klokkenluiders werden behandeld. Het DOJ zegt al lang dat het data-analyse en andere informatiebronnen gebruikt om nieuwe zaken te identificeren. Die inspanningen worden opgevoerd nu het DOJ samenwerkt met andere instanties om gegevens over Medicare- en Medicaid-claims en Open Payments-gegevens te analyseren om aanwijzingen te vinden. De afgelopen jaren is er ook een trend ontstaan waarbij het DOJ deze bronnen gebruikt om te bepalen wat de grootste zaken waarschijnlijk zullen zijn en deze ook voor zichzelf houdt om te leiden. Wanneer een zorgbedrijf kennis neemt van een nieuw FCA-onderzoek, blijft het in de vroege stadia essentieel om de reikwijdte van de zaak te definiëren en het DOJ te overtuigen om af te zien van interventie, zodat de advocaten van het DOJ zich in plaats daarvan kunnen concentreren op andere, meer lonende zaken. Geen enkele overheidsadvocaat wil tijd besteden aan een kleine zaak met ingewikkelde kwesties; tijd is hun grootste beperkende factor.

Ten tweede zijn er dit jaar waarschijnlijk nieuwe wijzigingen in de FCA. De grote voorvechter van de FCA, senator Charles Grassley, streeft naar wijzigingen in de FCA om de gevolgen van de Escobar-uitspraak van het Hooggerechtshof uit 2016 ongedaan te maken, waarin wordt gesteld dat materialiteit een streng en veeleisend drempelelement is. De voorgestelde wijziging zou in de FCA worden opgenomen dat bij het "bepalen van de materialiteit, het besluit van de regering om af te zien van een terugbetaling of een vordering te betalen ondanks daadwerkelijke kennis van de fraude of onwaarheid, niet als doorslaggevend mag worden beschouwd als er andere redenen bestaan voor het besluit van de regering met betrekking tot een dergelijke terugbetaling of betaling". False Claims Act Amendments Act van 2021, S. 2428,^117e Congres, sectie 2 (16 november 2021) (voorgestelde nieuwe sectie (e)). Het effect van deze wijziging zou waarschijnlijk de lat hoger leggen voor gedaagden die op grond van de wet om afwijzing of een kort geding verzoeken, doordat de nieuwe materialiteitsnorm meer op feiten is gebaseerd en gunstiger is voor de overheid. Dit zal er waarschijnlijk toe leiden dat meer bedrijven in de gezondheidszorg zullen streven naar een schikking, zelfs wanneer de overheid op de hoogte was van vermeende fraude of onjuistheden.

Ten derde zullen advocaten van het Amerikaanse ministerie van Justitie (DOJ) onderzoek doen naar de gelden uit het Provider Relief Fund die door het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) zijn uitgegeven in verband met de pandemie. De eerste rapportageperiode eindigde op 30 november 2021 (nadat HHS zorgverleners een uitstelperiode van drie maanden had gegeven) en de tweede rapportageperiode eindigde op 31 december 2021. Zie https://prfreporting.hrsa.gov/HRSA_FileRender?name=PortalFAQs. Nu de eerste certificeringen zijn geregistreerd, kan het DOJ de gegevens en certificeringen analyseren om te zien welke zorgverleners bewust misbruik hebben gemaakt van de fondsen, wat aanleiding geeft tot een FCA-analyse. We verwachten dat de eerste PRF-dagvaardingen in 2022 zullen worden verstuurd met betrekking tot PRF-middelen die zijn ontvangen tussen 10 april 2020 en 31 december 2020, in een periode waarin de regels vaag waren en voortdurend veranderden en het land zich in een diepe gezondheidszorgcrisis bevond.

We verwachten dat 2022 een actief jaar zal worden voor de handhaving van de FCA, waarbij bedrijven in de gezondheidszorg voorop staan in de belangstelling van het Amerikaanse ministerie van Justitie voor het starten van nieuwe onderzoeken.