Uitdagingen rond de No Surprises Act, overwinning voor zorgverleners

Op woensdag 23 februari 2022 heeft Jeremy Kernodle, rechter bij de Amerikaanse districtsrechtbank van het oostelijke district van Texas, het verzoek van de Texas Medical Association en Adam Corley (de eisers) om een kort geding inzake hun betwisting van delen van de Federal No Surprises Act (NSA) toegewezen en tegelijkertijd het tegenverzoek van de gedaagden om een kort geding afgewezen. Dit wordt gezien als een overwinning voor zorgverleners die stellen dat delen van de NSA onevenredig schadelijk zijn voor hun sector en hun vermogen om zorg te verlenen aan patiënten. Voor een bespreking van alle vereisten die vanaf 1 januari 2022 van toepassing zijn op de zorgsector, verwijzen wij u naar onze eerdere berichten (Deel I | Deel II).

De eisers hebben op 28 oktober 2021 een klacht ingediend tegen het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services, het ministerie van Arbeid, het ministerie van Financiën en het Bureau voor Personeelsbeheer (de instanties) (de klacht). In de klacht voerden de eisers aan dat het deel van de NSA dat betrekking heeft op het arbitrageproces tussen zorgverleners buiten het netwerk en zorgverzekeraars/zorgverzekeraars voor het oplossen van betalingsgeschillen (de betwiste regel) in strijd was met de Administrative Procedure Act (APA). Dit deel was opgenomen in "Requirements Related to Surprise Billing" (Vereisten met betrekking tot verrassingsfacturen); Deel II, 86 Fed. Reg. 55.980 (7 oktober 2021) (Uitvoeringsverordening Deel II).

De rechtbank was het daarmee eens en oordeelde dat:

• Eisers hebben het recht om Implementing Regulation Part II aan te vechten;
• De betwiste regel is in strijd met de oorspronkelijke wet;
• De agentschappen hebben de door de APA vereiste kennisgeving en commentaarprocedure "op ongepaste wijze omzeild"; en
• Vacatur en terugverwijzing van de betwiste regel is de juiste remedie.

Het Hof oordeelde met name dat de NSA van arbiters verlangt dat zij bij het bepalen van het aanbod dat zij kiezen om een betalingsgeschil op te lossen, rekening houden met alle gespecificeerde informatie, met inbegrip van de kwalificerende betalingsbedragen (QPA) en vijf omstandigheden die zijn vastgelegd in 42 U.S.C. 300gg-111(c)(5)(C)(ii).  In plaats van arbiters op te dragen alle factoren overeenkomstig de wet in overweging te nemen, oordeelde het Hof dat de betwiste regel arbiters verplicht om het aanbod te selecteren dat het dichtst bij de QPA ligt, tenzij "geloofwaardige" informatie duidelijk aantoont dat de QPA wezenlijk verschilt van het passende tarief buiten het netwerk. Met andere woorden, volgens het Hof "legt de betwiste regel de nadruk op de QPA, waarbij arbiters worden verplicht om de juistheid van de QPA te veronderstellen en vervolgens een zwaardere last op te leggen aan de overige wettelijke factoren om die veronderstelling te weerleggen".

De specifieke secties van Implementing Regulations Part II die zijn geschrapt, zijn de parallelle delen van het onafhankelijke geschillenbeslechtingsproces dat door de agentschappen is uiteengezet, respectievelijk:

• Definitie van wezenlijk verschil in 45 C.F.R. § 149.510(a)(2)(viii); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(a)(2)(viii); en 29 C.F.R. § 2590.716-8(a)(2)(viii)
  • Een wezenlijk verschil betekent dat een redelijk persoon met de opleiding en kwalificaties van een gecertificeerde IDR-entiteit die een betalingsbeslissing neemt, de verstrekte informatie waarschijnlijk als belangrijk zal beschouwen bij het vaststellen van het tarief buiten het netwerk en zal oordelen dat de informatie aantoont dat het in aanmerking komende betalingsbedrag niet het juiste tarief buiten het netwerk is.
• Tweede zin van 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(ii)(A); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(ii)(A); en 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(ii)(A):
  • Selecteer als tarief buiten het netwerk voor het gekwalificeerde IDR-artikel of de gekwalificeerde IDR-dienst een van de aanbiedingen die zijn ingediend onder paragraaf (c)(4)(i) van dit artikel, rekening houdend met de overwegingen die zijn gespecificeerd in paragraaf (c)(4)(iii) van dit artikel (zoals toegepast op de informatie die door de partijen is verstrekt overeenkomstig paragraaf (c)(4)(i) van dit artikel). De gecertificeerde IDR-entiteit moet het aanbod selecteren dat het dichtst bij het in aanmerking komende betalingsbedrag ligt, tenzij de gecertificeerde IDR-entiteit vaststelt dat geloofwaardige informatie die door een van beide partijen is verstrekt op grond van paragraaf (c)(4)(i) duidelijk aantoont dat het in aanmerking komende betalingsbedrag wezenlijk verschilt van het passende tarief buiten het netwerk, of als de aanbiedingen even ver verwijderd zijn van het in aanmerking komende betalingsbedrag, maar in tegengestelde richtingen. In deze gevallen moet de gecertificeerde IDR-entiteit het aanbod selecteren als het tarief buiten het netwerk dat volgens de gecertificeerde IDR-entiteit het beste de waarde van het gekwalificeerde IDR-artikel of de gekwalificeerde IDR-diensten weergeeft, wat elk van beide aanbiedingen kan zijn.
• Laatste zin van 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(iii)(C); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(iii)(C); en 29 C.F.R. § 2590.716- 8(c)(4)(iii)(C).
  • Aanvullende informatie die door een partij wordt verstrekt, op voorwaarde dat de informatie geloofwaardig is en betrekking heeft op de omstandigheden beschreven in paragraaf (c)(4)(iii)(C)(1) tot en met (5) van dit artikel, met betrekking tot een gekwalificeerd IDR-item of een gekwalificeerde IDR-dienst van een niet-deelnemende zorgverlener, instelling, collectieve zorgverzekering of zorgverzekeraar van collectieve of individuele zorgverzekeringen die het onderwerp is van een betalingsbeslissing. Deze informatie moet ook duidelijk aantonen dat het in aanmerking komende betalingsbedrag wezenlijk verschilt van het passende tarief buiten het netwerk..
• Voorbeelden zoals uiteengezet in 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(iv); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(iv); en 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(iv)
• 45 C.F.R. § 149.510(c)(4)(vi)(B); 26 C.F.R. § 54.9816-8T(c)(4)(vi)(B); en 29 C.F.R. § 2590.716-8(c)(4)(vi)(B)
  • Indien de gecertificeerde IDR-entiteit niet kiest voor het aanbod dat het dichtst bij het in aanmerking komende betalingsbedrag ligt, moet de schriftelijke beslissing van de gecertificeerde IDR-entiteit een toelichting bevatten van de geloofwaardige informatie die volgens de gecertificeerde IDR-entiteit aantoont dat het in aanmerking komende betalingsbedrag wezenlijk verschilt van het passende tarief buiten het netwerk, op basis van de overwegingen die zijn toegestaan onder paragraaf (c)(4)(iii)(B) tot en met (D) van deze sectie, met betrekking tot het in aanmerking komende IDR-artikel of de in aanmerking komende IDR-dienst.

Het is opmerkelijk dat de nietigheid van bovengenoemde bepalingen niet beperkt blijft tot de genoemde eisers in deze zaak. Het is algemeen aanvaard dat wanneer een rechtbank regels van een instantie die willekeurig, grillig, een misbruik van discretionaire bevoegdheid of anderszins in strijd met de wet zijn, terzijde schuift, het gebruikelijke resultaat is dat de regels nietig worden verklaard.  Als zodanig kan de beslissing van rechter Kernodle veelzeggend zijn voor soortgelijke procedures tegen de NSA die door andere zorgverleners zijn aangespannen (bijvoorbeeld de rechtszaak die op 9 december 2021 door de American Medical Association en de American Hospital Association is aangespannen ). We zullen deze en andere zaken waarin de NSA wordt aangevochten, blijven volgen.