Het programma 'COVID-19 Claims Reimbursement to Health Care Providers and Facilities for Testing, Treatment, and Vaccine Administration for the Uninsured' (Vergoeding van COVID-19-claims aan zorgverleners en zorginstellingen voor het testen, behandelen en toedienen van vaccins aan onverzekerden) van de One Health Resources and Services Administration is een belangrijke financieringsbron geweest voor COVID-19-diensten tijdens de noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid.
Het HRSA-programma voor onverzekerden heeft ongeveer 18 miljard dollar aan claims uitbetaald, waaronder ongeveer 11,4 miljard dollar voor tests, 5,85 miljard dollar voor behandelingen en 1,6 miljard dollar voor vaccins.1
De afgelopen weken heeft de HRSA geen claims meer geaccepteerd voor COVID-19-tests en -behandelingen, noch voor COVID-19-vaccinaties.2
Het programma werd gefinancierd door federale wetgeving, waaronder de Families First Coronavirus Response Act, de Coronavirus Aid, Relief and Economic Security Act, de Coronavirus Response and Relief Supplemental Appropriations Act en het American Rescue Plan van 2021. Het programma voorzag in een vergoeding voor zorgverleners die COVID-19-tests, -behandelingen en -vaccinaties aanboden aan onverzekerde personen.
De enorme hoeveelheid geld die via het HRSA-programma voor onverzekerden aan zorgverleners wordt betaald, maakt het programma rijp voor controle en toezicht door de overheid om naleving van de federale vereisten te waarborgen.In het bijzonder moesten zorgverleners akkoord gaan met de voorwaarden van het programma, waaronder een mogelijke controle na terugbetaling.3 Bovendien omvat het werkplan van het Office of Inspector General van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Serviceseen controle van het HRSA-programma voor onverzekerden om te bepalen of claims voor COVID-19-tests en -behandelingen voldeden aan de federale vereisten.4
De OIG kondigde aanvankelijk een verwachte publicatiedatum aan voor de audit van het boekjaar 2021, maar heeft deze datum inmiddels gewijzigd in het boekjaar 2022.
Handhaving door de overheid en mogelijke aansprakelijkheid bij niet-naleving
Om een vergoeding uit het programma te ontvangen, moeten zorgverleners zich inschrijven en akkoord gaan met de voorwaarden van het programma. Niet-naleving kan leiden tot administratieve, civiele of strafrechtelijke aansprakelijkheid voor de zorgverlener.
Naast de voorwaarden en bepalingen is er ook programma-informatie beschikbaar in de vorm van informatie op de website van HRSA, waaronder veelgestelde vragen.5 Het is onduidelijk of en in hoeverre de richtlijnen van de Centers for Medicare & Medicaid Services van toepassing zijn op het programma.
In het programmamateriaal wordt meerdere malen verwezen naar CMS-richtlijnen en er wordt sterk gesuggereerd dat HHS, de moederorganisatie van zowel CMS als HRSA, deelnemende zorgverleners kan verplichten om te voldoen aan bepaalde CMS-voorschriften en -richtlijnen.
Belangrijk is dat in de veelgestelde vragen over het programma wordt vermeld dat HRSA een programma heeft om te veel betaalde bedragen op te sporen en deze terug te vorderen uit toekomstige uitkeringen. In de veelgestelde vragen wordt ook een procedure beschreven voor zorgverleners die zelf te veel betaalde bedragen signaleren en deze willen terugbetalen.
Tot op heden is er weinig handhaving geweest met betrekking tot het HRSA-programma voor onverzekerden, maar uit persberichten van het OIG en het Amerikaanse ministerie van Justitie blijkt dat de overheid aandacht heeft voor COVID-19-fraude in het algemeen,6 en persartikelen wijzen op aandacht voor het programma in het bijzonder en signaleren de mogelijkheid van meer handhaving in de toekomst.
In dit artikel beschrijven we de vereisten van het HRSA-programma voor onverzekerden en enkele risico's waarmee zorgverleners te maken kunnen krijgen, waaronder de mogelijke sancties die kunnen voortvloeien uit het niet naleven van de programma-eisen.
Mogelijke valkuilen
Claims moeten betrekking hebben op medisch noodzakelijke diensten
Zorgverleners moesten verklaren dat alle artikelen en diensten waarvoor vergoeding werd aangevraagd, medisch noodzakelijk waren. Het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS ), het Amerikaanse ministerie van Arbeid en het Amerikaanse ministerie van Financiën hebben richtlijnen uitgevaardigd waarin de FFCRA-bepaling wordt geïnterpreteerd die betalers verplicht om COVID-19-testdiensten te vergoeden, en waarin wordt verduidelijkt dat betalers niet verplicht zijn om screeningtests of tests voor werkdoeleinden te vergoeden.7
Hoewel het onduidelijk is of de richtlijnen van de ministeries van toepassing zijn op het programma, is dit waarschijnlijk wel het geval. Door claims in te dienen bij HRSA voor tests die medisch niet noodzakelijk zijn, kunnen zorgverleners onderworpen worden aan controle door de overheid.
Ten minste één zorgverlener heeft een schikkingsovereenkomst gesloten met OIG na het bekendmaken van vermeende schendingen van de Civil Monetary Penalties Law (wet op civielrechtelijke geldboetes) wegens het indienen van claims bij het HRSA-programma voor onverzekerden voor diensten die zijn verleend aan patiënten zonder primaire diagnose COVID-19.
Patiënten moeten onverzekerd zijn
Het programma is uitsluitend bedoeld voor het vergoeden van claims voor onverzekerde patiënten, en zorgverleners moeten verklaren dat, voor zover zij weten, de patiënten die op elk claimformulier worden vermeld, op het moment dat de dienst werd verleend, onverzekerd waren.
Gezien de snelheid waarmee zorgverleners COVID-19-tests en -behandelingen zijn gaan aanbieden om aan de grote behoefte tijdens de noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid te voldoen, hebben zorgverleners mogelijk geen goede procedures ingevoerd om de verzekeringsstatus van patiënten vast te stellen. Als zorgverleners geen maatregelen nemen om vast te stellen of patiënten onverzekerd zijn, kunnen zij aansprakelijk worden gesteld voor het niet naleven van de voorwaarden van het programma.
Zorgverlener mag patiënten geen rekening sturen
Aanbieders moesten verklaren dat ze geen balansfacturering zouden toepassen of enige vorm van kostendeling zouden aanrekenen voor diensten die werden verleend aan onverzekerde personen en waarvoor een terugbetaling werd aangevraagd bij het HRSA-programma voor onverzekerden.
Evenzo moesten zorgverleners die onverzekerde personen kosten in rekening brachten voor tests voordat zij de algemene voorwaarden hadden ondertekend, aan de onverzekerde persoon meedelen dat zij geen geld verschuldigd waren voor de diensten en eventuele reeds gedane betalingen aan de onverzekerde persoon terugbetalen.
De richtlijnen van HRSA hebben geen betrekking op herstelmaatregelen in gevallen waarin zorgverleners patiënten een evenwichtige rekening sturen nadat zij de algemene voorwaarden hebben ondertekend. Bijgevolg kunnen zorgverleners worden onderworpen aan handhavingsmaatregelen van de overheid.
Aanbieders mogen geen vergoeding vragen voor kosten die door andere bronnen worden vergoed.
De zorgverleners verklaarden dat zij de vergoeding uit het programma niet zouden gebruiken voor uitgaven of verliezen die al door andere bronnen zijn vergoed of die andere bronnen verplicht zijn te vergoeden.
Gevallen van mogelijke niet-naleving van deze vereiste kunnen worden ontdekt via gegevensanalyse, ook voor degenen die andere bronnen van federale COVID-19-steun hebben ontvangen, waaronder het steunfonds voor zorgverleners of het Paycheck Protection Program.
Conclusie
Het HRSA-programma voor onverzekerden vormt een cruciale bron van vergoeding voor zorgverleners die COVID-19-gerelateerde diensten verlenen aan onverzekerde personen. Niet-naleving van de vereisten van het programma kan zorgverleners echter blootstellen aan aansprakelijkheid voor administratieve, civielrechtelijke of strafrechtelijke boetes.
Aanbieders die hebben deelgenomen aan het programma en claims hebben ingediend, moeten hun activiteiten beoordelen om er zeker van te zijn dat ze voldoen aan de voorwaarden en richtlijnen van het programma. Aanbieders die constateren dat ze niet aan de programma-eisen voldoen, moeten maatregelen nemen om dit te verhelpen.
Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd door Law360 en wordt hier met toestemming herdrukt.
1 https://taggs.hhs.gov/Coronavirus/Uninsured
2 https://www.hrsa.gov/CovidUninsuredClaim
3https://www.hrsa.gov/sites/default/files/hrsa/provider-relief/uninsured-program-terms-and-conditions-6-%2021.pdf
4 https://oig.hhs.gov/reports-and-publications/workplan/summary/wp-summary-0000524.asp
5 https://www.hrsa.gov/coviduninsuredclaim/frequently-asked-questions
6 https://www.justice.gov/opa/pr/justice-department-takes-action-against-covid-19-fraud
7https://www.hhs.gov/guidance/document/faqs-part-44
